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HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA

I. ANAMNESIS

A) DATOS GENERALES

a) DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: José Manuel Leiva Vigo
EDAD: 53 años
SEXO: Masculino
OCUPACIÓN:Obrero
RELIGIÓN: Católica
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
PRODECENCIA:Departamento de La Libertad, Distrito de Ascope, Provincia Roma
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Roma, 30/10/1958
LUGAR QUE OCUPA ENTRE HERMANOS:2/4
ESTADO CIVIL: Soltero
b) MOTIVO DE CONSULTA:El paciente se encuentra en el centro de Rehabilitación debido al consumo de alcohol.

c) FECHAS DE ESTUDIO: 27/04/2012 – 4/05/2012 – 11/05/2012

d) EXAMINADORES:La Riva Rubio, Caterine Esther

Llaury Ortiz, Llusyo

B) ENFERMEDAD ACTUAL

a) TIEMPO DE ENFERMEDAD:

Desde que el paciente tenía la edad de 18 años.

b) FORMA DE INICIO:Progresivamente

c) SINTOMAS PRINCIPALES:

Ansias por consumo de alcohol.
Agresividad física y psicológica.
Alucinaciones visuales y auditivas
Baja autoestima.
Insomnio.
Depresión.
Predisposición a actos delincuenciales

d) RELATO:

El paciente relata que a la edad de 18 años en una reunión con sus amigos del colegio comenzó a tomar chicha de Jora, dicha acción fomento su interés,su consumode alcohol fue haciéndose más frecuente ya que todos los fines de semana salía a beber con sus compañeros del colegio, refiere que tomaba ron, cañazo, cerveza y cuando no tenía dinero tomaba alcohol,refiere que tomaba aproximadamente de 3 a 4 botellas de cerveza, o cuando estaba con sus amigos tomaba 1 caja de cerveza entre 3 personas, el salía a beber en las noches a partir de las 7 dela noche hasta las 10 de la noche, y habían oportunidades en que llegaba de madrugada, en ciertas ocasiones tomaba los fines de semana, esto era cuando no tenía trabajo, pero cuando tenía evitaba tomar entre semana,dicha bebida que consumía la conseguía en tiendas; refiere que en ese entonces trabajaba solamente por contratos y todo el sueldo que ganaba lo gastaba en la bebida, y también de laspropinas que su padre le daba cuando le ayudaba en el trabajo; en varias oportunidades su padre lo acompañaba ya que él también tenía el mismo problema con el consumo de alcohol, varias ocasiones el paciente relato que al llegar mareado a casa, su madre le reclamaba por su estado, a lo que él le respondía agresivamente y varias veces llegó a agredirlafísicamente, y que tuvo problemas mientras élestaba mareado ya que incursionó en peleas donde lo arrestaron.

El paciente relata que debido a su adicción bajó mucho de peso y no tenía apetito. Poco después viajó a Lima y vivió allí durante 2 años, trabajaba como Guachimán en el puerto Marítimo del Callao, pero su costumbre era la misma, salía a tomar todos los fines de semana con sus compañeros de trabajo. Después de vivir en Lima su madrelo mando al extranjero queriendo alejarlo de su adicción a la bebida, el paciente vivió en la provincia de La Plata, con su hermano quien estudiaba Medicina, él fue a Argentina con la intención de ayudar a su hermano con los gastos, pero él hacía lo mismo estando fuera del país, ya que su costumbre era la misma, gastaba todo su dinero en la bebida, tomaba en las calles con sus amigos, con lamisma frecuencia de antes, así estuvo 13 años viviendo en Argentina hasta que fue deportado por falta de documentos ya que estaba como ilegal en ese país.

Llegando ya a vivir a Trujillo al distrito de la Esperanza, trabajo envarios centros de construcción, teniendo la misma costumbre de siempre, salir a beber los fines de semana donde llegaba mareado hasta el otro día. El paciente refiere quetuvo ideas de suicidarse ya que se sentía ansioso por querer consumir, pues su madre no le quería dar dinero para salir, la amenazaba con suicidarse de esa manera conseguía el dinero, refiere que la vez se sentía que no tenía ganas de vivir, se sentía desgraciado, que no servía para nada y que solamente iba a sufrir, también refiere que hubo varias veces en que robaba dinero a su madre, a personas...