Las Cruzadas

Formulario de Reclamaciones
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Parte 1 INFORMACION DEL ASEGURADOPRINCIPAL
Apellidos:
No. Póliza:

Primer Nombre:
Fecha de Nacimiento:
_____ / _____ / _____
Día
Mes
Año

Correo Electrónico:

Segundo Nombre:
Tel. Residencia/ Celular:

Dirección:Parte 2 INFORMACION DEL PACIENTE
Apellidos :

Primer Nombre:

Fecha de Nacimiento:
_____ / _____ / _____
Día
Mes
Año

Sexo:
Femenino

Parentesco con el Asegurado Principal:
Masculino
El(la) mismo (a)

Esta Ud. asegurado a través de otra compañía de seguros?
Si
No
(Si su respuesta es afirmativa, por favor indique la información de la compañía de seguros)
Nombre de la compañía deseguros:

Segundo Nombre:

Cónyuge

Hijo (a)

No. Póliza:

Dirección:

Parte 3 EN CASO DE ACCIDENTE
Fecha del accidente o lesión:
___ / ____ / ____
Día Mes Año

Ocurrió el accidenteo lesión mientras estaba
trabajando?
Si
No

Las lesiones corporales fueron ocasionadas debido
a un accidente de automóvil?
Si
No

Como ocurrió el accidente o lesión?

Parte 4 EN CASO DEENFERMEDAD
(a) Naturaleza de la enfermedad:

(b) Fecha en que se manifestó el primer síntoma: _____ /_____ /_____
Día
Mes Año

(c ) Nombre del médico personal y/o médico de familia:

(d)Dirección del médico:

(e) Esta usted en estos momentos bajo observación,
tratamiento médico o tomando algún medicamento
bajo prescripción facultativa ?
Si
No

( f ) Si su respuesta anterior esafirmativa, por favor indique la información
del médico tratante y medicamentos.

(g) Por favor indique la información del médico quien lo ha tratado y/o lo ha referido para diagnostico y tratamientopor la condición
actual .
(h) Usted ha recibido tratamiento por la misma
condición anteriormente ?
Si
No

(i) Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor indique la información del...