Las hemorragias del tercer trimestre complican el 3

Las hemorragias del tercer trimestre complican el 3,8% de todos los embarazos y constituyen una de las tres primeras causas de mortalidad materna
Todas las hemorragias que ocurren durante el proceso reproductivo son importantes, sin embargo, las q tiene lugar en el tercer trimestre revisten una gravedad mayor porque representan un riesgo para la madre y el hijo.
Las causas más frecuentesson:
Placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta ç
Ruptura uterina (manejo inadecuado del parto)
Ruptura del seno marginal
Vasa previa
El sangrado vaginal en el tercer trimestre se puede
Dividir según su etiología en: de causa obstétrica y de causa no obstétrica

Obstétricas
No obstétricas
Placenta previa
Neoplasia cervico-uterina
Desprendimiento de placenta
Lesiones malignas genitalesbajas
Rotura uterina
Varices vaginales
Vasa previa
Desgarro vaginales
Ruptura del seno marginal
Cervicitis, erosiones y pólipos


Placenta previa.- Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, por encima o muy cerca del orificio cervical interno.
La etiología de la PP se desconoce en la mayoría de los casos. Se han descrito algunos factorespredisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología que suelen incluir traumatismo previo del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina.
Los factores etiológicos más comunes son:
1. Edad materna avanzada.
2. Multiparidad.
3. Gestaciones múltiples.
4. Anemia.
5. Embarazos muy seguidos.
6. Cesárea reciente.
7. Cicatrices uterinas.
8. Aborto inducido previo.
9. Tumores uterinos.10. Endometritis.
11. Antecedente de PP.
12. Añosidad.
13. Hábitos tabáquicos.
14. Fetos masculinos.
Las malformaciones congénitas y las presentaciones anómalas se asocian con frecuencia a PP, aunque estas últimas son más bien la consecuencia y no la causa de la PP.
(Rose and Chapman, 1986). La probabilidad de presentar una PP es cuatro veces mayor en las pacientes con antecedente de cesárea y elriesgo es mayor si el embarazo se produce inmediatamente después de otro en que se practicó una cesárea porque el segmento uterino no se desarrolla en forma apropiada y la placenta, en situación baja, no puede ascender por el tejido cicatricial
Por otra parte, la probabilidad de presentar una placenta áccreta es mayor en pacientes con antecedentes de cesárea y PP.

Clasificación
Según laproximidad entre el disco placentario y el orifico cervical interno la PP se clasifican:
Centro oclusiva total: cuando el orificio cervical interno está completamente cubierto por la placenta. La frecuencia aproximada es de 23% 31,3%.
Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical interno se halla cubierto parcialmente por la placenta. La frecuencia aproximada es de 20,6% 31,3%.
Marginal: cuando elborde de la placenta está en el margen del orificio cervical interno. Conjuntamente con la placenta de inserción baja se observa en el 37% 54,9% de los casos.
Placenta de inserción baja: cuando el borde de la placenta se encuentra a más de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno, pero con una posición lo suficientemente baja para ser palpada por el dedo del examinador.

MANIFESTACIONESCLÍNICAS La hemorragia es el síntoma capital de la placenta previa y ocurre en el 90% de los casos aproximadamente. Casi siempre el sangrado se inicia al comenzar el tercer trimestre. Aunque se puede presentar tan temprano como a la semana 20. El primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 29 a 30
La razón para que este síntoma se presente en dicha época, se relaciona con la actividaduterina y el grado de maduración del cuello.
Las contracciones uterinas pueden provocar el desprendimiento del borde placentario y en estas circunstancias, se produce la hemorragia en el espacio intervelloso. Expulsión de sangre líquida, roja, rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. Indolora, inmotivada e inconscientes...