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HISTORIA CLINICA
Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente : antecedentes, enfermedad actual así como su evolución en el tiempo.
Depende de la habilidad del medico
Seadquiere con la experiencia, se perfecciona y mejora
Cuando se escucha al paciente se descubre algo mas en él, no solo su enfermedad
Es la base para poder iniciar la relación medico paciente
Es undocumento:
1. Médico.- se basa en las caraceristicas de la enfermedad y de su lectura surge con claridad el razonamiento médico.
2. Científico.- mediante la patología médica se puede hacer la ciencia.
3.Legal.- todo lo consignado puede utilizarse como testimonio de enfermedad y debe hacerse una buena praxis.
4. Económico.- el conjunto de medidas tomadas tiene un costo.
5. Humano.- debe reflejar elinterés del medico por el paciente.
Estructura de una historia clínica:
1. Anamnesis.- datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual y sus antecedentes, antecedentes personales,antecedentes familiares.
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnosticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis
ANAMNESIS
Información que el paciente proporciona al medico durante laentrevista.
Primer acto medico que conduce al diagnostico
Contacto interpersonal medico-paciente
Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico (komer)
Para el diagnóstico una hora decuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración (strech)
La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico
El enfermo debe hablar libremente
El medico pregunta conorden lógico y en lenguaje sencillo
Por parte del medico mirar al paciente y escuchar con paciencia
El medico debe de dar seguridad al enfermo , rostro inescrutable
Datos personales:
Nombre delpaciente
Edad: infancia y adolescencia (predominan enfermedades inflamatoria), adulta (predominan enfermedades metabólicas y profesionales), senil (procesos vasculares y degenerativos, tumores...