LAURAESFEA

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) MARTHA JAZMIN SALGADO DIAZ identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 39676980, presenta los siguientes
datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Omar Jassid Soriano Bastos

Número Identificación:

79651784

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/09/2011

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
800042210

Razón Social Aportante
TRANSPORTES VIGIA S.A.S

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Martha Jazmin Salgado Diaz

NúmeroIdentificación:

39676980

Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 01/09/2011
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Razón deEstado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari COMPAÑERO(A) PERMANENTE

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización delos mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en BogotáD.C. a los 6 dias del mes de Octubre de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE ELTRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2013.10.06 09:53:21 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea