Leccion 4 Error Vs Daño

 (Lección 4) Error Versus Daño
Los errores en la atención sanitaria que nosotros conocemos generalmente son trágicos, aquellos en los que un paciente ha sido lesionado, o peor aún, ha muerto. Los errores serios, como esos donde se amputa la pierna equivocada o se envía un bebé a casa con la familia equivocada, resultan en sensacionales titulares de prensa. ¿Cómo ocurren esos errores, inclusocuando hay sistemas diseñados para prevenirlos? Y ¿Por qué algunos pacientes experimentan lesiones producto de la atención sanitaria cuando no hay evidencia clara de que ocurrió un error? Esta lección plantea las diferencias entre error y daño, y describe algunas de las situaciones que pueden conducir a un daño en el paciente.
Algunas veces los errores resultan en daño – y otras veces no
Generarerrores que no conducen a consecuencias negativas es frecuente en la vida diaria. Usted puede hacer un giro equivocado y es capaz de corregir rápidamente su error y volver a su ruta original, sin demorar la llegada a su destino final. Usted olvida una olla con sopa en la estufa, pero alguien se da cuenta y apaga la llama antes de que la sopa se queme. Usted no observa por el espejo retrovisor antesde cambiarse de carril en una carretera, pero el auto detrás de él está bastante lejos y no se genera ningún peligro.
Pero algunas veces los errores si conducen a consecuencias negativas

¿Ha estado usted en una situación donde percibe que todo sucedió mal, en cada paso que daba?
Considere este ejemplo.
Todas sus facturas de pago están diseñadas en medios electrónicos y son pagadas en línea.Cada mes usted recibe un correo electrónico cuando la factura se ha enviado, recordándole la fecha de pago.
Usted se conecta un viernes para pagar las facturas y encuentra que su proveedor de correo electrónico se encuentra sin servicio debido a un mantenimiento no programado y usted no puede acceder a su cuenta de correo, así que ingresa al portal de su banco y paga las facturas que usted recuerdaque se van a vencer, pero olvida la del pago de la cuota del auto. Usted no utiliza su computador de nuevo hasta el lunes, y cuando usted accede a su cuenta de correo electrónico se da cuenta del pago de la cuota del auto. Usted va inmediatamente a la página de su banco y accede a su cuenta con el fin de hacer el pago de su auto. Usted se preocupa de que el pago no se genere a tiempo debido a lademora y que usted sea multado por un pago tardío, así que se apura e inadvertidamente introduce el valor del pago en la casilla de la compañía telefónica en vez de la del préstamo del auto, debido a que por orden alfabético estas están una al lado de la otra. Una ventana aparece advirtiéndole a usted que confirme el pago a la compañía de teléfonos y usted presiona “aceptar”.


Dos días despuésusted recibe un correo electrónico diciéndole que el pago de la cuota del auto está retrasado. Usted ignora el correo electrónico debido a que usted hizo el pago y piensa que no ha sido recibido aún. La compañía telefónica no lo notifica que el pago que hizo es seis veces más alto que el valor de la factura y debita de su cuenta el valor total.

Una semana después usted recibe un correo electrónicodiciéndole que el pago del préstamo del auto está seriamente retrasado. Cuando usted entra a la página web del banco para ver qué fue lo que pasó, descubre el error y llama al banco para obtener asistencia. Ellos le informan que puede tardar 10 días hábiles para recuperar el sobrepago de la compañía telefónica. Ahora usted no cuenta con los fondos suficientes para realizar el pago del auto.
Lamañana siguiente, cuando usted está dejando la casa para ir a la escuela, descubre que el auto ha sido confiscado durante la noche.
Algunas veces una serie de errores a lo largo de múltiples pasos de un proceso se alinean y conducen a una consecuencia negativa. En el ejemplo previo, hay varios pasos a lo largo de los cuales el error pudo haber sido capturado, pero se siguió deslizando en cada...