Lección pase Anexos

ANEXO 4



Solicitud para realizar salida educativa/salida de representación institucional. (Tachar lo que no corresponda)









Región ___________ Distrito___________________________________________

Institución educativa __________________________________________________

Domicilio _____________________________________ Teléfono ______________Denominación del proyecto _____________________________________________

Lugar a visitar _______________________________________________________

(Consignar dirección, localidad, distrito y teléfono si hubiese)

Fecha de salida __________ Lugar ______________________ Hora ___________

Fecha de regreso __________ Lugar _____________________ Hora ___________

Itinerario(detalle pormenorizado del mismo)

Actividades _________________________________________________________

Cronograma diario ___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Datos del/los docente/s a cargo

Apellido y nombre______________________________ Cargo ________________

Cantidad de alumnos __________________________________________________

Cantidad de personal no docente acompañante _____________________________

Total de personas ____________________________________________________








EL PRESENTE ANEXO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADACantidad de docentes acompañantes …………………………………………………………

Cantidad de docentes no acompañantes ……………………………………………………..

Total de personas ………………………………………………………………………………..



(Sólo para salidas de más de 24 horas)


Hospedaje …………………………………………… Teléfono …………………………………

Domicilio………………………………………………. Localidad ……………………………….


Gastos estimativos de laactividad y modos de solventarlos



El Director del establecimiento o responsable de la actividad propuesta arbitrará los medios para garantizar la seguridad del lugar a recorrer o visitar, para luego consignar en el proyecto con detalles pormenorizados:

1.Condiciones y limitaciones.


2.Infraestructura disponible.


3.Lugares alternativos para guarecerse en caso de maltiempo.


4.Medio de transporte para ingreso y egreso del lugar.


5.Centro asistencial o nosocomio más cercano (dirección y teléfono).


6.Comisaría de la zona (dirección y teléfono).


7.Vías de comunicación telefónica existentes en el lugar.



EL PRESENTE ANEXO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA


Lugar y fechaLugar y fecha


Firma de autoridad del establecimiento Firma del inspector

(si correspondiese)



________________________ ______________________




Lugar y fechaLugar y fecha


Firma del Inspector Jefe distrital Firma del inspector Jefe Regional

(si correspondiese) (si correspondiese)



________________________ ______________________ANEXO 5


Planilla de alumnos y acompañantes


Institución educativa N°: …………………. Localidad: …………………………………………. Distrito: …………………………….……….

Lugar a visitar: ……………………………………. Fecha ………………………………………














N°

Apellido y Nombre

Documento

Edad

Alumno

Docente

No Docente...