Lenguaje

Nro. de Planilla

REPORTE DEL PATRULLERO DE LA VISITA CASA POR CASA
Datos del Patrullero
E:

Fecha de la Visita

Nacionalidad
V:

Cedula de Identidad

Vivienda Visitada

/

TelefonoContacto:

/

Sector, Urbanización o Barrio:

Estado:
Municipio:
Parroquia:

Calle/Avenida/Esquina/Vereda/Bloque:
Nombre o Nro de Vivienda:

Datos del / La Jefe(a) de Familia
V- :C.I:

Nombre y Apellido

Telefono de Contacto

E-:

Mujeres Adultas Mayores de 55 Años y Hombres Adultos Mayores a 60 Años

Cuál es el Sexo? (X)

Persona Nro.

Mujer

C.I

NombreApellido

Hombre

1
2
Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas

TOTAL

Mujeres Embarazadas
Persona Nro.

C.I

Menor de 18 años o Adulta? (X)

Nombre

Menor de
18años

Apellido

Adulta

1
2
Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas

TOTAL

Hijos o Hijas Menores de 18 años
Persona Nro.

C.I ó Fecha de
Nacimiento

Cuál es elSexo? (X)
Nombre

Apellido

Mujer

Hombre

1
2
3
Si hay mas de 3 personas utilice otro formato para anotarlas

TOTAL

Personas con Discapacidad
Persona Nro.

C.I ó Fecha deNacimiento

Cuál es el Sexo? (X)
Nombre

Apellido

Mujer

Hombre

1
2
Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas

TOTAL

Personas Mayores de Edad en Condicion de DesempleoAbsoluto
Persona Nro.

C.I ó Fecha de
Nacimiento

Nombre y Apellido

Tipo de Trabajo (X)
Cuál es el Sexo? (X)
Mujer
Hombre

V

A

M

Ei TPI

1
2
V= Vivienda; A= Agricultura; M=Medico asistencial; Ei: Educacion Inicial; TPI: Transporte de Productos e Insumos

Información Importante (Marcar Si o No)
¿ Hogar con Ingreso menor a un salario mínimo ( Bs. 1.548 )
¿ Se Explicaronlos logros de la Revolución Bolivariana y los Planes Futuros ?
¿ Se Difundió la Importancia de las Fechas Historícas de la Revolución ?
¿ Se Explicó el Contenido y la Importancia de la Ley de...