leon

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) JAVIER ALEJANDRO JALLER MORALES identificado(a) con Registro Civil - NIP número 1038119367, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Merilda Del Carmen Morales Oyola

Número Identificación:

30578994

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/02/2005

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
900452778

Razón Social Aportante
ASOCIACION SINDICAL COLOMBIANA DE PROFESIONALES TECNOLOGOS Y TECNICOS DE LAS AREAS A

Información del Beneficiario

AfiliadoBeneficiario:

Javier Alejandro Jaller Morales

Número Identificación:

1038119367

Tipo Documento:

Registro Civil - NIP

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 06/10/2010
VIGENTES

Estado ActualBeneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de sernecesario realice la actualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Sefirma y expide en Bogotá D.C. a los 2 dias del mes de Septiembre de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO:RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMOCOOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2013.09.02 13:48:14 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios...