Lesion Biliar

INTRODUCCION
La lesión quirúrgica de la vía biliar principal es una eventualidad en la cual una decisión y un tratamiento inadecuados pueden desencadenar un resultado desastroso para la salud del paciente en el corto o mediano plazo. Esta complicación puede presentarse en el transcurso de una colecistectomía convencional, una exploración de la vía biliar, una anastomosis biliodigestiva, unagastrectomía, una cirugía hepática o una resección colónica. Durante la presente década, la difusión de la colecistectomía laparoscópica se ha correlacionado con un incremento en la incidencia de las mismas por lo cual se ha renovado el interés por este tema

Los objetivos del presente trabajo son: 1- analizar la incidencia de las lesiones quirúrgicas en la cirugía por patología hepática y biliarlitiásica;
2- describir el momento en el cual fueron reconocidas, el tipo de lesión observada, la manifestación clínica y la forma de reparación y 3- analizar la morbimortalidad inmediata y alejada de las anastomosis coledococoledocianas, las reparaciones sobre tubo de Kehr y las hepaticoyeyunoanastomosis.

MATERIAL Y METODO
Definiciones
Definimos a la lesión quirúrgica como la obstrucción(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) o sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento del hígado.

Quedan excluídas las lesiones de conductos biliares periféricos a nivel del lecho hepático y los conductos císticos que por desprendimiento de ligaduras o clips permanezcan permeables. Las situaciones mencionadas en última instanciapueden ser responsables de bilirragia y/o coleperitoneo pero no alteran la circulación de bilis de ningún sector del hígado al tubo digestivo, ni implican reparaciones de la vía biliar principal que puedan desencadenar una estenosis futura.
Se incluyen 22 pacientes con lesiones quirúrgicas de la vía biliar durante el período comprendido entre mayo de 1985 y mayo de 1995, 9 propias y 13 derivadas deotros centros hospitalarios, con una edad promedio de 48 años (27 y 69 años las edades límites); 15 mujeres y 7 varones.
Una de las pacientes presentaba una cirrosis biliar con hipertensión portal (várices esofágicas grado II) e hiperesplenismo.
Se observaron 7 lesiones Bismuth tipo I, 8 tipo II, 3 tipo III, 2 tipo IV, una lesión de un canal biliar aberrante derecho (segmento anteromedial) yuna lesión quirúrgica del conducto hepático izquierdo en una trisegmentectomía derecha.

Técnica Quirúrgica
Las anastomosis coledococoledocianas se efectuaron a puntos separados con sutura irreabsorbible monofilamento 5:0, 6:0 o 7:0 con un tubo de Kehr como tutor que emerge a distancia de la sutura. Las reparaciones sobre tubo de Kehr se efectuaron en las lesiones laterales de la vía biliar,efectuando la coledocotomía a nivel de la lesión. Las anastomosis hepaticoyeyunales se realizaron a puntos separados de sutura irreabsorbible monofilamento 5:0 o 6:0 y en Y de Roux sin drenaje transanastomótico. En los últimos casos se utilizó lupas de 2,5 aumentos.
En la paciente con una trisegmentectomía derecha a la cual se reparó la vía biliar con una hepaticoyeyunoanastomosis se realizó unaextensión subcutánea del yeyuno para posibles procedimientos percutáneos futuros.

Seguimiento Postoperatorio
Los pacientes fueron controlados clínicamente, con hepatogramas y métodos de diagnóstico por imágenes según árboles de decisión diferentes para las hepáticoyeyunoanastomosis y para las coledococoledocoanastomosis y reparaciones sobre tubo de Kehr.
Se clasificó en forma retrospectiva laevolución postoperatoria alejada de la reparación en 3 grados: excelente, buena o mala. Las evoluciones excelente y buena fueron consideradas exitosas y las malas como fracasos debido a que obligaban a indicar algún procedimiento terapeutico.
El seguimiento promedio fue de 35,2 meses con límites de 2 meses y 106 meses.

Análisis Estadístico
El resultado alejado se analizó según el método de...