lesion de las vias biliares

LESIÓN DE LAS VÍAS BILIARES

Vesícula biliar

Son raras las lesiones de la vesícula biliar. Las penetrantes se deben a disparos por arma de fuego o heridas cortantes y rara vez a un procedimiento de biopsia hepática con aguja. El traumatismo no penetrante es en extremo raro. Estos tipos de lesión de la vesícula biliar comprenden contusión, arrancamiento, laceración, rotura y colecistitistraumática. La terapéutica de elección es una colecistectomía y el pronóstico se relaciona de forma directa con el tipo e incidencia de la lesión concomitante.

Conductos biliares extrahepáticos

Son raros los traumatismos penetrantes de los conductos biliares extrahepáticos y se relacionan con lesiones de otras visceras. Casi todas las anormalidades del sistema de conductos biliaresextrahepáticos son yatrógenas y ocurren en el transcurso de colecistectomías laparoscópicas o abiertas57 Con menor frecuencia la lesión biliar se vincula con la exploración del colédoco, el corte o desplazamiento del duodeno durante una gastrectomía y la disección del hilio hepático durante resecciones del hígado. Se desconoce la incidencia exacta de las anomalías de los conductos biliares durante lacolecistectomía, pero los datos sugieren que en una colecistectomía abierta la incidencia es relativamente baja (alrededor de 0.1 a 0.2%). Sin embargo, la tasa de lesiones mayores en el transcurso de una colecistectomía laparoscópica, obtenida de bases de datos estatales y nacionales, se aproxima a 0.55% y la de lesiones menores y escapes biliares a 0.3%, un total de 0.85%. La observación limitada, ladificultad para la orientación y estimación de la profundidad en una imagen bidimensional y la falta de sensación táctil y de las habilidades manuales poco comunes que se requieren propiciaron el aumento de lesiones de conductos biliares durante la colecistectomía laparoscópica.58
Varios factores se relacionan con una lesión de los conductos biliares durante la colecistectomía laparoscópica,entre ellos inflamación aguda o crónica, obesidad, variaciones anatómicas y hemorragia. Las causas más comunes de una lesión biliar importante son una técnica quirúrgica con exposición inadecuada y falta de identificación de estructuras antes de ligarlas o cortarlas. Los conductos biliares pueden ser estrechos y confundirse con el conducto cístico. Este último puede discurrir a lo largo delcolédoco antes de unirse a él y llevar al cirujano al sitio erróneo. Además, el conducto cístico puede penetrar en el conducto hepático derecho y este último seguir de manera aberrante, a través del triángulo de Calot y el colédoco. Varios factores técnicos intraoperatorios se han referido en las lesiones biliares.
La retracción cefálica excesiva de la vesícula biliar puede alinear el conducto císticocon el colédoco y en este caso confundirse este último con el conducto cístico y pinzarse y cortarse. El uso de un laparoscopio en ángulo en lugar de uno de imagen directa ayuda a observar las estructuras anatómicas, en particular las que rodean al triángulo de Calot. Un endoscopio en ángulo también favorece la colocación apropiada de las pinzas. El uso del electrocauterio sin cuidado puedecausar una lesión térmica. La disección profunda en el parénquima hepático daña algunas veces los conductos intrahepáticos y la colocación defectuosa de una pinza cerca del área hiliar o en estructuras que no se observan bien puede dar lugar a la aplicación de una pinza a través de un conducto biliar.59,60
Hay controversias acerca del uso común de la colangiografía intraoperatoria para prevenir unalesión de conductos biliares.61 Puede limitar la extensión de la lesión, pero al parecer no la evita. Sin embargo, si se sospecha un daño de un conducto biliar durante una colecistectomía, es necesario obtener un colangiograma para identificar las características anatómicas. Es importante controlar el llenado de todo el sistema biliar con el medio de contraste y comprobar que no hay escapes....