Lesiones perineales

PROTOCOLO: LESIONES PERINEALES DE ORIGEN OBSTÉTRICO
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
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PROTOCOLO:
LESIONES PERINEALES DE ORIGEN OBSTÉTRICO: Diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
Servei de Medicina Maternofetal.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
1.INTRODUCCIÓN
La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es una de las prácticas quirúrgicas
más frecuentes en la obstetricia. El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y
fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica una técnica
quirúrgica adecuada.
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados, siguiendolos criterios aceptados por
el RCOG. El desgarro de 3er grado se subdivide en 3 categorías, tal como se especifica en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de desgarros perineales
1º grado Lesión de piel perineal
2º grado Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal
3a Lesión del esfínter externo 50%
Lesión del
esfínter
anal
3c Lesión de esfínter externo e interno
4º grado Lesióndel esfínter anal y la mucosa rectal
Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3c presentan el
doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los
3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la
opción más grave.
Existen lesiones que no pueden encuadrarseen la clasificación. Puede detectarse una lesión de la
mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es importante reparar
correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales.
Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de primer y
segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo,de los desgarros de tercer y cuarto
grado.
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2. REPARACIÓN DE LESIONES PERINEALES
2.A. PRIMER Y SEGUNDO GRADO:
En la sutura de cualquiera de ellos será importante una buena iluminación y visualización del campo,
una anestesiaadecuada, así como los instrumentos quirúrgicos y suturas necesarias.
Sutura de mucosa vaginal:
1. Material de sutura: Vicryl rapid “Safil quick” 2/0.
2. Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima
de este ángulo.
3. Realizar una sutura continua des del ángulo hasta anillo himeneal. Debe englobarse la mucosa
vaginal y la fascia vagino-rectal.Puede realizarse una sutura continua con puntos cruzados si se
requiere hemostasia.
Sutura de músculos perineales:
1. Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con una sutura
continua de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0. La sutura continua ha demostrado menor dolor posterior
que los puntos sueltos.
2. Es importante la identificación del músculo bulbocavernoso, y suturarlo con un punto suelto de
Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o Vicryl 2/0 convencional.
3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo elevador del ano. Se
debe objetivar la solución de continuidad de sus fibras y la presencia de grasa entre ellas; la
presencia de dicha grasa es el signo que mejor identifica su rotura. Los cabos segmentados se
suelenretraer, por lo que se deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o sutura continua
hasta obtener su continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la grasa.
Sutura de piel:
La piel debe quedar correctamente aproximada pero sin tensión, ya que la sutura de la piel puede
aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses posparto. Por este motivo se aceptan
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