Letras

Este Formulario debe ser completado por el profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante.
(Complete con letra legible o marque con una equis (X) según corresponda)

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE |
      | F | M |       |
Nombres y Apellidos| Sexo | RUN |
      |       |       | Vía comunicación: |
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) | Edad (en años y meses) | Nacionalidad | Oral lengua señas otra       |
      |       |       |       |
Dirección del estudiante (calle, block, Nº) | Comuna | Ciudad | Región |
      |       |       |
Madre/Padre/Tutor/Alumno(a)responsable: | Fono contacto | E-mail contacto |
     Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano | Grado de dominio por el o la estudiante: comprende habla lee escribe otro | Grado dominio del castellano: comprende habla lee escribe otro |
Asiste a un establecimiento educacional | SI | RM | Modalidad educativa: Escuela común Programa IntegraciónEscolar (PIE) Escuela Especial | SI | NO |
| | Curso / Nivel educativo | Otra (especificar)       | Alumno/a prioritario (Ley SEP) |
| NO |       |       |
| | (Indique motivo) | Último curso efectuado (año) |
IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO |
ESCUELA JUANITA AGUIRRE F-336 | MUNICIPAL |       |
Nombre del Establecimiento | Tipo dependencia | RBD |
CALLE PEÑABLANCA 253| VIÑA DEL MAR | VIÑA DEL M | V |
Dirección (calle, Nº) | Comuna | Ciudad | Región |
MARÍA ANGELICA CABEZAS | jaespecial@gmail.com/2393563 | Firma |
Nombre Director | Fono / E-mail contacto | |
ESCUELA |       |       |
Señale quien solicitó la evaluación diagnóstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique | Fecha | Fecha consentimiento familia |DIAGNÓSTICO |
Marque con una equis (X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para el/la estudiante |
Discapacidad Intelectual Discapacidad Motora Discapacidad Auditiva Discapacidad Visual | Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Trastorno Generalizado del Desarrollo Otros:       |       |
| | Fecha emisióndiagnóstico actual |Señale fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo |
Buen desarrollo de habilidades sociales Pregunta cuando no entiende Es solidario/a Se relaciona bien con los adultos Trabaja bien solo | Tolera la frustración (acorde a edad) Es persistente Se relaciona bien con compañeros/as Apoyo de la familia Pide ayuda cuando la necesita |
Otro(s)(especificar)       |
Observaciones ( Señale otros aspectos que considere importantes)      |
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES |
a. Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante, que declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación. |
ARÍA ÁNGELA MANRIQUEZ GÚZMAN | 7238123 |
Nombres y apellidos| RUT |
PROFESORA EGB - ESP. DM | UTP | 2393563 |
Profesión/ Especialidad | Cargo | Fono contacto |
jaespecial@gmail.com | Firma del Profesional |       |
E-mail contacto | | Fecha: |
b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluación integral delestudiante, que declaran no ser inhábiles de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación. |
VALENTINA PAZ CHAMORRO MORALES |       |       |
Nombres y apellidos | Nº Registro Profesional | Fecha evaluación |
TERAPEUTA OCUPACIONAL | ESCUELA...