Levantamiento Epidemiologico

Páginas: 6 (1444 palabras) Publicado: 26 de junio de 2012
UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL DE AYACUCHO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE ODONTOLOGIA
CLINICA INTEGRAL DE ADULTOS I Y II

FOTO
DEL
PACIENTE

HISTORIA CLINICA N⁰____________________________ FECHA: ___________________________
BACHILLER: ____________________________________________________ AÑO: _______________
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:
Nombres y Apellidos:__________________________________________Edad: ________ Sexo: _______
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________ Ocupación: __________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Teléfonos: __________________________________________ C.I._______________________________
En caso de emergencia contactara:________________________TLF:_____________________________

MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA MÉDICAANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES (Describa el estado de salud o causa de muerte de padres, hermanos, abuelos.) Madre_______________________________________________________________________________Padre________________________________________________________________________________Hermanos____________________________________________________________________________AbuelosMaternos______________________________________________________________________ Abuelos Paternos_______________________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES (Indique SI o NO en el recuadro según sea el caso)
1-TRASTORNOS CARDIOVASCULARES:DISNEA CANSANCIO VERTIGO PALPITACIONES TAQUICARDIAVARICES INFARTO MARCAPASO ANGINA DE PECHOHIPERTENSION ENDOCARDITIS OTROS | 6-TRASTORNOS HEMATOLOGICOS:PALIDEZ ICTERICIA ANEMIA HEMORRAGIAS HEMATOMAS EQUIMOSIS PETEQUIAS DENGUE HEMOFILIA OTROS |
2-TRASTORNOS RESPIRATORIOS:CIANOSIS HEMOPTISISESPUTOS ENFISEMA PULMONAR ASMA ASFIXIATOS FRECUENTE RINITISSONIDOS ANORMALES SINUSITIS INFECCIONES RESPIRATORIAS OTROS | 7-TRASTORNOS ENDOCRINOS:POLIURIA POLIDIPSIA POLIFAGIAVARIACION DE PESO IRRITABILIDADSUDORACION EXCESIVADIABETESINTOLERANCIA AL FRIO HIPOGLICEMIA HIPERTIROIDISMO ADENOPATIAS HIPOTIROIDISMO OTROS |
3-TRASTORNOS GASTROINTESTINALES:DIARREA FLATULECIA ACIDEZNAUSEAS VOMITOS ULCERAS DOLOR ESTOMACAL GASTRITIS PARASITOS...
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