Ley de prevencion en el trabajo
Parte I
1. Datos Sociales Básicos
Nombre y apellido:__________________________________________________
Lugar denacimiento:_____________________________________________ Edad:______ Sexo:________ Raza: _______ Edo. Civil:________________ Escolaridad: __________________ Ocupación: _______________________Dirección: _____________________________________________________ Constelación Familiar:____________________________________________ Teléfono:___________________ Tipo de vivienda: ____________________
1.1 Datos de ingreso:
Fecha de ingreso: _________________ Motivo: ______________________ ______________________ Diagnóstico médico______________________ Médico tratante: ________________ Especialidad: ____________________ Servicio:____________ Cama: ____________Alergias: _____________________
1.2Hábitos Psicobiológicos
Tabaco: ______ Alcohol:________ Drogas: __________ Café: ________
Tiempo de Fumar: _________ Cantidad de Cigarrillos:__________________
¿Con qué frecuencia consumesalcohol? ____________________________ ____________________________________________________________
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Manifestaciones anormales que siente (interrogue por órganos y sistemas como examen funcional):________________________________________ ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
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1.3 Antecedentes Familiares:
________________________________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes Quirúrgicos_________________________________________________...
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