libreto

Colegio Horizontes

ANAMNESIS

1. Identificación del Alumno
Nombre completo del alumno: _________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________Edad: ______________________
Domicilio: __________________________________________________________________
Teléfono residencial:__________________________ Teléfono celular: _________________Nombre del apoderado y R.U.T:_________________________________________________
Diagnóstico Parcial: __________________________________________________________

a) Antecedentes Socio-FamiliaresNombre del Padre: ___________________________________________________________
Edad:______________ Escolaridad: ______________ Actividad: ______________________
Estado Civil: ____________________ Vivecon el menor: SI NO

Nombre del Madre: __________________________________________________________
Edad: _____________ Escolaridad: ______________ Actividad: ______________________
EstadoCivil: ____________________ Vive con el menor: SI NO
Nº de Hermanos: _____________ Nombre de los(as)hermanos(as):_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: _____________

b) Antecedentes Mórbidos Familiares
(Alcoholismo, autismo, enfermedadespsiquiátricas, deficiencia mental, trastorno del lenguaje, epilepsia, sordera, ceguera, otros)

Grado de Parentesco
Tipo de Problema
__________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________


2. Historia Longitudinal
a) Embarazo
Duración:__________________________________________________________________
Control médico a partir: ___________________Lugar: ______________________________
Edad de la Madre al momento del parto:...