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Técnicas de Urgencias
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VENTILACIÓN NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
José Ignacio Elejalde (M Interna HVC) y Juan Pedro Tirapu (UCI HN)
1. CONSIDERACIONES INICIALES:
1.1. La ventilación no invasiva es un tipo de soporte ventilatorio artificial mecánico o no
mecánico que facilita la mecánica ventilatoria. Modifica el patrón ventilatorio de la
insuficienciarespiratoria aguda (respiración rápida y superficial), reduciendo la
frecuencia respiratoria y aumentando el volumen corriente y favoreciendo la
ventilación alveolar (reduce le colapso alveolar mejorando el reclutamiento alveolar y
por lo tanto el shunt) con una presión positiva que se aplica a través de mascarillas
nasales, nasobucales o faciales, sin necesidad de intubación endotraqueal y supone
unaalternativa a la ventilación mecánica invasiva en algunas indicaciones clínicas.
Existen en la actualidad opciones de ventilación no invasiva con presión negativa a
través de ”Ponchos” con resultados preliminares prometedores.
El desarrollo en este capítulo se corresponderá a la ventilación no invasiva con
presión positiva.
1.2. Los principales modos ventilatorios en pacientes con IRA son:CPAP (Continuous positive airway pressure): se aplica un nivel de presión
continuo durante todo el ciclo respiratorio. La opción de aplicar CPAP en la
actualidad es diversa habiendo sistemas de CPAP mecánicos (incorporados
habitualmente en los respiradores) y no mecánicos (Sistemas de válvula virtual y
Hemlet)
Presión soporte (PS): en cada ciclo respiratorio se proporciona una onda de
presióncon el esfuerzo inspiratorio, hasta que el aparato detecta una caída de este
esfuerzo inspiratorio (similar a la IPAP).
Doble nivel de presión PS/EPAP ó BiPAP®: se aplican dos niveles de presión,
una menor espiratoria (EPAP) y una inspiratoria (IPAP) que se inicia tras detectar
el aparato un esfuerzo inspiratorio.
Ventilación proporcional asistida (PAV): Se asiste al paciente con un nivel depresión, flujo y volumen proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente.
1.3. El modo ventilatorio puede ser asistido (soportado) si el ventilador entrega una
respiración en respuesta al esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente (al vencer un
trigger inspiratorio) o controlado (por tiempo) si las respiraciones se inician
automáticamente (según una frecuencia prefijada) y no se tieneen cuenta el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Si es mixto se denomina espontánea/tiempo o
asistida/controlada. Esta ayuda inspiratoria para alcanzar los parámetros establecidos
se puede hacer a través de la administración de un volumen o una presión
determinados. Las modalidades ventilatorias indicadas actualmente para ventilación
mecánica no invasiva son las modalidades por presión (PSV,BiPAP y PAV) ya que
son las que mejor se adaptan a las necesidades de volumen y flujo del paciente.
1.4. El concepto de PEEP (positive end expiratory pressure): es la presión positiva
alveolar al final de la espiración. Puede ser intrínseca (autoPEEP ó iPEEP) debido a
hiperinsuflación dinámica (el aumento de la resistencia de la vía aérea, en caso de
EPOC o asma, limita el vaciado pulmonardurante la espiración pasiva atrapando en
cada ciclo ventilatorio una progresiva cantidad de aire, condicionando un aumento de
la presión espiratoria final). Este autoPEEP condiciona el fracaso ventilatorio durante
la reagudización de la patología obstructiva (aplanamiento diafragmático) además de
condicionar la adaptación a ventilación mecánica no invasiva de nuestros pacientes.
Una de lasformas de contrabalancear la iPEEP es la PEEP extrínseca (ePEEP)
administrada por los sistemas de ventilación no invasiva ya sean mecánicos (EPAP de
la BiPAP, CPAP) o no mecánicos (CPAP).
2. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES:
2.1. La principal indicación en IRA en Urgencias es la Reagudizaciones de EPOC (en
adición a los tratamientos estándar de estas patologías), especialmente...