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PROTOCOLO DE ENTREVISTA CLINICA ESTRUCTURADA
(ANAMNESIS)
NOTA: ANTES DE LLENAR ESTA ENTREVISTA ASEGURESE DE LEERLA CUIDADOSAMENTE, SI NO RECUERDA LOS DATOS PUEDE CONSULTAR EN CASA CON LAS PERSONASMÁS CERCANAS.
LOS DATOS DE ESTA ENTREVISTA SERAN MANEJADOS CON SUMA CONFIDENCIALIDAD Y NOS SERVIRAN DE REFERENCIA PARA CONOCER EL DESARROLLO EVOLUTIVO DEL PACIENTE Y PODER BRINDARLE UNA MEJORATENCION CONFORME SUS REQUERIMIENTOS.
SI NO ENTIENDE ALGUN ASPECTO DE LA MISMA POR FAVOR HAGANOSLO SABER EL DIA DE LA CITA. SI LA PUEDE IMPRIMIR HAGALO Y TRAIGALA A LA OFICINA, DE LO CONTRARIO ENVIELA LOMÁS PRONTO POSIBLE AL E- MAIL: pzw1806@yahoo.es MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACION. BENDICIONES!
DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Escolaridad:Institución Educativa:
Teléfonos de Contacto:
Nombre de la Persona responsable del paciente:
Personas con las que vive:
Nombre | Parentesco | Edad | Escolaridad / Ocupación |
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Domicilio:
DATOS DE LA MADRE
Nombre:
Edad:
Lugar de donde es originaria:
Escolaridad de la Madre:
Actividad a la que sededica:
Estado civil:
DATOS DEL PADRE:
Nombre:
Edad:
Lugar de donde es originario:
Escolaridad:
Actividad a la que se dedica:
Estado civil:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE:
Nombre:
Edad:Escolaridad:
Actividad a la que se dedica:
Estado civil:

ANTECEDENTES PRE-PERI Y POS NATALES
Número de embarazos:
Número de partos:
Números de abortos:
En su embarazo (del caso en estudio)CONTESTE SI-NO SEGÚN EL CASO
Llevo control médico: donde?
Tomo algún medicamento que no fue prescrito:
Presento sangrados:
Amenazas de aborto:
Cuantas amenazas de aborto:
Aqué mes de gestación las presento:
El bebe presento movimientos intrauterinos de forma normal:
Estuvo hospitalizada durante el embarazo: (En qué mes o meses?)
Sufrió caídas en su...