lic en educacion

DECLARACIÓN DE RECLAMOS

PLAN DE AUTOGESTÓN DE SALUD Y PREVISION 2010

PARA SER LLENADO POR EL TITULAR
Es indispensable para la tramitación de su reclamo la presentación de FACTURAS ORIGINALESPAGADAS que cumplan con las
disposiciones del SENIAT. Si desea la devolución de las facturas originales, debe anexar fotocopias de las mismas.

LLENAR EN LETRA DE MOLDE

Tipo de Reclamo:Emergencia

Carta Aval

Reembolso

Apellidos y Nombres del Titular:
Unidad Educativa:

Código:

Apellidos y Nombres del Beneficiario

Cédula de Identidad

Nacimiento

V

Día Mes AñoRelación con el
Titular

E
Si el beneficiario que recibe el servicio tiene otra Cobertura o Nombre del Prestador del Servicio:
Póliza de HCM o Accidentes con otra Empresa, favor indicar:

Fechade
Contratación:

Nombre del Centro Hospitalario
Nombres y Apellidos del Paciente

Teléfono
Edad

Sexo

Cédula de Identidad
V

M

F
E

INGRESO
Día

Mes

Año

EGRESO
DíaMes

N° FACTURA

MONTO Bs.

Sello y Firma:

Año

NOTA: En caso de accidente favor anexar carta narrativa del mismo, donde conste lugar y fecha de ocurrencia, causa, nombre y
teléfonos detestigos si los hubiere, informe de Organismos Oficiales que intervinieron, cualquier otra información que nos
permita verificar la veracidad del mismo.

Firma del Titular: ______________________Firma del Beneficiario: ______________________

Nombre y Apellido: __________________

Nombre y Apellido: _______________________

Cédula de Identidad: ________________

Cédula de Identidad:______________________

PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE
Causa de la Atención Médica:
Maternidad

Enfermedad

Tratamiento efectuado:
Quirúrgico

Cirugía Menor
Mayor

MédicoAccidente
Tipo de Anestesia:
Cirugía General

Local

Raquídea

Troncular

Diagnóstico de Ingreso:
Diagnóstico definitivo o de Egreso:
Fecha de la Enfermedad Actual
Inicio de los
Síntomas...