Lic En Gatronomia
Páginas: 10 (2317 palabras)
Publicado: 17 de enero de 2013
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CLINICAS MEDICAS
“HISTORIA CLINICA”
GRUPO:1103
PROFRA: CECILIA LENDO RODRIGUEZ
INTEGRANTES
Ramírez Estrada Juan Daniel
Reyes Vicencio JanetRosete Altamirano Ignacio
Santos López Kassandra
Vázquez Reyes Cinthya Abigail
Vergara Rivera Alma Delia
HISTORIA CLINICA
Es el documento central en el expediente del enfermo. Es el registro de las acciones que se establecen en la relacion entre medico y el enfermo. Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente.
La historia clinica incluye todos los datosantecedentes y actuales que puedan estar vinculados con ellos: su medio ambiente, sus habitos, sus costumbres, y los factores concernientes a su herencia.
La importancia radica en el comocimiento de la biografia del paciente, de su estilo de vida, calidad de vida, de su herencia biologica y de los factores de riesgo que puedan estar involucrados en el padecimiento actual o del riesgo a futuro decontraer una enfermedad. La riqueza de esta informacion permite saber quien es esta persona a la que llamamos paciente.
De su exactitud depende no sólo el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica del enfermo, sino del conocimiento del ambiente en que se desenvuelve.
La exactitud de los datos obtenidos depende no solo de la preparacion tecnica del medico, de sus conocimientos de lanosologia y la patologia, sino en gran parte de su capacidad de relacion y contacto humano.
Se divide en tres partes:
• interrogatorio o anamnesis.
Incluye la investigacion del padecimento por el que asiste el enfermo a consulta.
La informacion sbre el estado de los diversos aparatos y sistemas.
La indagacion de los antecedentes del paciente.
• Exploracion somatica.
Laexploracion fisica desarrollada por el propio medico
La exploracion de las condiciones del organismo y de sus funciones a traves de los metodos auxiliares: laboratorio, radiologia, etc.
• Estudios complemetarios
La impresión diagnostica
Todos los problemas clinicos que se descubran
Los estudios auxiliares que se requieren para establecer siagnostico definitivo
El tratamientoincial establecido
La inscripcion de los datos en la historia clinicadebe tener un lenguaje supeditado al propio de la medicina. El estilo concebira una historia precisa y clara, la extencion quedara al criterio del medico de acuerdo con el caso especificio.
El documento debe conciderar ciertas normas para la mejor calidad de la historia clinica.
• Evitar abreviaturas no aceptadasuniversalmente
• Evitar escribir cualquier afirmacion o datos de naturaleza confidencial
• Recordar que este documento podria tener algun valor legal porteriormente
• Permitir al paciente que narre la historia con sus propias palabras. Las notaciones sobre lo que el paciente refiere, deben ser descriptivas y no interpretativas.
• Cuando el interrogatorio sea directo o seponga en duda la veracidad de los datos recogidos se anotara la constancia respectiva junto al tiutlo del interrogatorio.
JANET
CONTENIDO DE UN HISTORIAL CLÍNICO COMPLETO
Los temas del historial varían de acuerdo con la edad del paciente, género y enfermedad, especialidad del médico y tiempo disponible, así como objetivos de la visita.
Hay dos patrones de historial clínicocompleto: uno para adultos y otro para niños.
HISTORIAL CLÍNICO COMPLETO: PACIENTE ADULTO
➢ Fecha y hora del historial.
➢ Datos de identificación: edad, género, estado civil y ocupación.
➢ Fuente del historial o referencia: ayuda al lector a valorar la finalidad del historial clínico o referencia.
➢ Confiabilidad: solo cuando es relevante.
➢ Molestias principales...
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CLINICAS MEDICAS
“HISTORIA CLINICA”
GRUPO:1103
PROFRA: CECILIA LENDO RODRIGUEZ
INTEGRANTES
Ramírez Estrada Juan Daniel
Reyes Vicencio JanetRosete Altamirano Ignacio
Santos López Kassandra
Vázquez Reyes Cinthya Abigail
Vergara Rivera Alma Delia
HISTORIA CLINICA
Es el documento central en el expediente del enfermo. Es el registro de las acciones que se establecen en la relacion entre medico y el enfermo. Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente.
La historia clinica incluye todos los datosantecedentes y actuales que puedan estar vinculados con ellos: su medio ambiente, sus habitos, sus costumbres, y los factores concernientes a su herencia.
La importancia radica en el comocimiento de la biografia del paciente, de su estilo de vida, calidad de vida, de su herencia biologica y de los factores de riesgo que puedan estar involucrados en el padecimiento actual o del riesgo a futuro decontraer una enfermedad. La riqueza de esta informacion permite saber quien es esta persona a la que llamamos paciente.
De su exactitud depende no sólo el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica del enfermo, sino del conocimiento del ambiente en que se desenvuelve.
La exactitud de los datos obtenidos depende no solo de la preparacion tecnica del medico, de sus conocimientos de lanosologia y la patologia, sino en gran parte de su capacidad de relacion y contacto humano.
Se divide en tres partes:
• interrogatorio o anamnesis.
Incluye la investigacion del padecimento por el que asiste el enfermo a consulta.
La informacion sbre el estado de los diversos aparatos y sistemas.
La indagacion de los antecedentes del paciente.
• Exploracion somatica.
Laexploracion fisica desarrollada por el propio medico
La exploracion de las condiciones del organismo y de sus funciones a traves de los metodos auxiliares: laboratorio, radiologia, etc.
• Estudios complemetarios
La impresión diagnostica
Todos los problemas clinicos que se descubran
Los estudios auxiliares que se requieren para establecer siagnostico definitivo
El tratamientoincial establecido
La inscripcion de los datos en la historia clinicadebe tener un lenguaje supeditado al propio de la medicina. El estilo concebira una historia precisa y clara, la extencion quedara al criterio del medico de acuerdo con el caso especificio.
El documento debe conciderar ciertas normas para la mejor calidad de la historia clinica.
• Evitar abreviaturas no aceptadasuniversalmente
• Evitar escribir cualquier afirmacion o datos de naturaleza confidencial
• Recordar que este documento podria tener algun valor legal porteriormente
• Permitir al paciente que narre la historia con sus propias palabras. Las notaciones sobre lo que el paciente refiere, deben ser descriptivas y no interpretativas.
• Cuando el interrogatorio sea directo o seponga en duda la veracidad de los datos recogidos se anotara la constancia respectiva junto al tiutlo del interrogatorio.
JANET
CONTENIDO DE UN HISTORIAL CLÍNICO COMPLETO
Los temas del historial varían de acuerdo con la edad del paciente, género y enfermedad, especialidad del médico y tiempo disponible, así como objetivos de la visita.
Hay dos patrones de historial clínicocompleto: uno para adultos y otro para niños.
HISTORIAL CLÍNICO COMPLETO: PACIENTE ADULTO
➢ Fecha y hora del historial.
➢ Datos de identificación: edad, género, estado civil y ocupación.
➢ Fuente del historial o referencia: ayuda al lector a valorar la finalidad del historial clínico o referencia.
➢ Confiabilidad: solo cuando es relevante.
➢ Molestias principales...
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