Lic. en odontopuchi

Páginas: 2 (416 palabras) Publicado: 28 de abril de 2015
CONSULTORIO DENTAL DENTISH
LIC. EN ODONTOLOGIA
GISSELA SANCHEZ TREJO

CONSULTORIO DENTAL: Dentish No. De Expediente: _______ Fecha de Inicio: ___________
Nombre:___________________________________________ Sexo: F ______ M ________
Ocupación: __________________ Escolaridad:_____________ Estado Civil:______________
Domicilio:_____________________________________________________________________
Entidad: ___________ Teléfono: ______________ Institución de Derechohabiencia: _________
Interrogatorio Indirecto: _________________________________________________________En caso necesario comunicarse con: ____________________________ Teléfono: ___________
Nombre de su Médico: ______________________________________ Teléfono: ___________
Motivo de Consulta:____________________________________________________________
¡¡ ALERTA!!
_____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
PATOLOGIAS
MadreAbuela
Abuelo
Otros

Padre
Abuela
Abuelo
Otros

Hermanos

Diabetes












Hipertensión Arterial












Cardiopatías












Neoplasias












Epilepsia












MalformacionesSIDA












Enfermedades renales












Hepatitis












Artritis












Cancer












Aparentemente SANOObservaciones:_________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tipo de alimentación: ___________________________________________________________Actividad Física: _________________________ Frecuencia: ___________________________
Inmunizaciones: Completa_________________ Incompleta: ___________________________
Dependencia a sustancias omedicamentos: Nombre: _____________ Frecuencia:__________
Frecuencia del cepillado: ________________________________________________________
Le han realizado aplicación tópica u enjuagues de fluoruros:...
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