lic en psicologia

Dirección actual:_____________________________________________________________
Religión: ___________________________________
Teléfono: Residencia _______________Celular_____________ Trabajo ____________
Correo electrónico: _______________________________________
Rasgos físicos:
Raza:___________________
Color de ojos:_______________________
Color decabello:_____________________________
Peso aproximado: ___________________
Estatura aproximada:_____________________
Seña Particular: _____________________________
En caso de emergenciallamar a: _________________________________________
Parentesco: _________________ Teléfono: _______________________________

I. HISTORIA FAMILIAR

1 Nombres de miembros de lafamilia inmediata


EDAD
EDAD AL MORIR
CAUSA DE MUERTE
ESCOLARIDAD
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO
MADRE

Nombre:______________________







PADRENombre:_______________________










ABUELOS PATERNOS






ABUELOS MATERNOS






ABUELOS PATERNOS






HERMANO (A)






HERMANO (A)






HERMANO(A)






HERMANO (A)






2 ¿Qué posición ocupas entre tus hermanos?:___________________________________
3 Otros miembros de la familia:




4 ¿Tiene hijos? Sí_____No______ En caso de responder si: Cantidad de Hijos: :________

EDAD
SEXO
¿FUE DESEADO?
REACCION DE LA MADRE ANTE EL EMBARAZO
REACCIÓN DEL PADRE ANTE EL EMBARAZO
Edad de la madreal momento del embarazo
Edad del padre al momento del embarazo
¿Algún tipo de complicación durante el embarazo o parto?
¿Consumo de drogas o bebidas alcohólicas o cigarrillo duranteel embarazo?
HIJO 1









HIJO 2









HIJO 3









HIJO 4










5 ¿Cuáles de las personas mencionadas vive en casa con usted?...