Lic. en trabajo Social



Modelo

de

Informe


Socio Ambiental









Empresa: Obra Social: …………………………………………………………….
Domicilio: ………………………..Localidad……………………………………..C.A.B.A/Provincia:………………………………………………………………….

Fecha de realización;……./…../……
Informe Socio Ambiental

DATOS PERSONALESDEL AFILIADO:

Nombre y Apellido:

Ora Social: Plan: Afiliado N°:

Nacionalidad:

Estado Civil:D.N.I N°:

Edad:

Nacido: Localidad:

Domicilio:

Teléfono N°:

Escolaridad:

CUIL N°:

CUIT N°:

Padre:

Madre:

Hijos:Observaciones:

En caso que el/la paciente no pueda comunicarse por sus propios medios, se entrevistará a la persona que esté a cargo del afiliado/a, en cuyo caso seutilizará el cuerpo que sigue a continuación “Datos personales del entrevistado”.







DATOS PERSONALES DEL ENTREVISTADO:


Nombre y Apellido:

Relación con el Afiliado:Nacionalidad:

Estado Civil:

D.N.I N°:

Edad:

Nacido: Localidad:

Domicilio:

Teléfono N°:

Escolaridad:

CUIL N°:CUIT N°:

Padre:

Madre:

Hijos:

Observaciones:
















MOTIVO DEL INFORME:

El presente se confecciona con la finalidad deconocer la situación socio ambiental en la que se encuentra los afiliados de la obra social XXXXX, los cuales, por sus patologías permanecen con internación domiciliaria, debiendo ser atendido en sulugar de residencia y permanecen a cargo de familiares responsables.


RESEÑA DE LA ENTREVISTA:

Concertación telefónica de entrevista, lugar donde se realiza...