lic. enfermeria

CEDULA DE VALORACION POR DOMINIOS
DATOS GENERALES
Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso:___________________________________________________________
Razones para elingreso:__________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso_______________________________________________________
Inicio de la enfermedad____________________________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnostico?__________________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento

si____no_____

Diagnostico actual________________________________________________________________
Tratamiento actual
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud____________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites
Esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Consume:
Alcohol __________________

Cigarrillos ___________________

Desde cuando________________________Con que frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona_________________________________

Lic. Anabel Fierro

Hábitos higiénicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa

Propia

Rentada

prestada

Como es el entorno donde se encuentra__________________________________
Convive con algún animal ___________________________________________

DOMINIO 2

NUTRICIÓNCLASES: INGESTIÓN, DIGESTIÓN, ABSORCIÓN, METABOLISMO E HIDRATACIÓN
Hábitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día_____
Apetito ___________________________Aumento /pérdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental___________________

Dentadura ________________________

Encías__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________ Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia

Vómitos

Nauseas

Polifagia

Disfagia

Polidipsia

Dolor gastrointestinal

_____________________________________________

Problemas cutáneos (descripción ylocalización)
Edema

___________________________ Heridas

_______________

Apositos

___________________________ Drenajes

________________

Vías intravenosas

_____________________________________

Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________

Lic. Anabel Fierro

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
CLASE 1 SISTEMA URINARIO
Características de la orina:Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar

Polaquiuria

Disuria

Hematuria

Incontinencia urinaria

Globo vesical

Obstrucción

Glucosuria

Infección de V.Urin.

Nicturia

Goteo

CLASE 2 SISTEMAGASTROINTESTINAL
Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Flatulencia
Hemorroides

Distensión abdominal
Dolor al evacuar
Halitosis...