Lic.Enfermeria

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
NOTA: se sugiere que el alumno antes de aplicar éste método realice.
a) Especificar lo habitual y actual en cada uno de los patrones (donde aplique)b) Consentimiento Informado (anexar)

Nombre del Alumno (a):_________________________________________________________________
Fecha de elaboración:___________________________________________________________________

A. IDENTIFICACIÓN

Nombre:________________________________________No. Afiliación:_________________________
Estadocivil:_____________________________________Escolaridad:___________________________
Ocupación y lugar de trabajo:____________________________________________________________
Sexo:___________________________________________Edad:________________________________
Domicilio actual:______________________________________________________________________
Diagnóstico Médico:__________________________________________Unidad de atención:_________
Fecha deingreso:__________________________________Hora de llegada a la unidad:______________
Tipo de ingreso: Programado:___________________ Urgencias:______________________________
Servicio y unidad de atención:_______________________________________No. de cama:__________
Información otorgada por:_______________________________________________________________

B. VALORACIÓN DE PATRONESFUNCIONALES

Para realizar ésta valoración es necesario hacer interrogatorio, observaciones tendientes a identificar problemas que pueda resolver el profesional de enfermería.
Es importante emplear las técnicas de observación, auscultación y percusión, según el patrón que se está valorando. Anotar los datos objetivos y subjetivos.

NOTA: completa la información incluyendo las palabras del paciente,indique NA si no es aplicable, aplique el código apropiado y codifique o verifique todos los demás hallazgos.

1.- PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Cómo describe la salud en general:
Excelente:_________________Buena:________________Regular:_____________Mala:____________
Razón para hospitalizarse: (principal dolencia) __________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sufrido traumatismos: Si______ No_____ Especificar:______________________________________
_________________________________________ Fecha:_____________________________________
Ha sufrido quemaduras: Si________ No________ Especificar:__________________________________
_________________________________________Fecha:_____________________________________
Ha sufrido intoxicaciones: Si______ No________ Especificar:__________________________________
_________________________________________ Fecha:_____________________________________
Ha recibido transfusiones sanguíneos o sus derivados: Si______ No______ Especificar______________
_________________________________________ Fecha:_____________________________________Intervenciones quirurgicas: Si______ No______ Especificar:___________________________________
Tiene problemas de alergia: Si______ No______ Especificar:___________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente: Si_____ No_______ Motivo:_____________________________
________________________________________ Fecha:______________________________________
Enfermedades propias de lainfancia: Si______ No_______ Especificar:__________________________
________________________________________ Fecha:______________________________________
Ha estado expuesto a enfermedades transmisibles: Si______ No______ Especificar_________________
________________________________________ Especificar___________________________________

Enfermedades que padece su madre, si murió cual fue la...