Lic. Psicología Clínica

Fecha: ______________________
Lugar: ______________________

Formato de Historia Clínica
Datos de identificación
Nombre: ____________________________________________________________
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): ____________________________________
Lugar de nacimiento: _________________________________________________
Edad: _____________ año(s) _____________ mes(es)
Sexo:

FM

Escolaridad: _________________________________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________
_____________________________________________________________________

Información prenatal
1. ¿La madre manifestó algún padecimiento durante el embarazo? Sí ☐ No ☐
Indicar cuál o cuáles:

2. Otros embarazos: (indicar en orden cronológico)#

Nombre

Fecha de nacimiento

1.

!

1!

Peso natal o duración
de la gestación

Complicaciones o
anomalías en la
gestación

Fecha: ______________________
Lugar: ______________________
#

Nombre

Fecha de nacimiento

Complicaciones o
anomalías en la
gestación

Peso natal o duración
de la gestación

2.

3.

4.

5.

6.

3. ¿Ha presentado la madrealgún aborto?

Sí

No

¿Cuándo ocurrió? ____________________________________________________
¿Cuál fue la causa? ___________________________________________________
¿Cuántas semanas o meses tenía de gestación? __________________________

4. ¿Tuvo la madre alguna caída durante el embarazo?

!

2!

Sí

No

Fecha: ______________________
Lugar: ______________________
5. ¿Huboalgún golpe durante el embarazo?

Sí

No

Información neonatal
1. ¿A los cuántos meses de embarazo nació? ____________________________
2. Duración del parto: _________________________________________________
3. ¿Cómo fue el parto?:
-

Normal
Inducido
Cesárea

-

Fórceps
Dificultades con el cordón
umbilical

Especificar:

4. Peso al nacer: ______________________ Midió:________________________
5. Puntuación APGAR: ________________________________________________

6. ¿Presentó dificultad para succionar? (lactancia natural)

Sí

No

¿Por cuánto tiempo? __________________________________________________

7. ¿Presentó dificultad para tragar?

Sí

No

8. Escriba a continuación cualquier otro dato que le parezca importante con
respecto a los primerosmeses de vida:

!

3!

Fecha: ______________________
Lugar: ______________________

Desarrollo
1. ¿A qué edad sostuvo la cabeza? _____________________________________
2. ¿A qué edad logró sentarse? ________________________________________
3. ¿A qué edad comenzó a gatear? _____________________________________
4. ¿A qué edad comenzó a caminar? ____________________________________
5.¿A qué edad comenzó a hablar? _____________________________________
6. ¿A qué edad controló esfínteres? ____________________________________

7. ¿Ha presentado dificultades con el lenguaje?

Sí

No

Especificar:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. ¿Ha presentado dificultades en la motricidad?

Sí

No

Especificar:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

!

4!

Fecha: ______________________
Lugar: ______________________
9. ¿Ha observado alguna vez interrupción
comportamiento que ya hubiera adquirido?
Sí

o

pérdida
No

en

algún

Especificar: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________...