Lic.Psicologia

* I FICHA DE IDENTIFICACIO
NOMBRE: __________________________________________________________________________
EDAD: ________ Años _______ Meses
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________
DOMICILIO: _________________________________________________________________________
CIUDAD:____________________________________________________________________________
TELEFONO: _________________________________________________________________________
ESCOLARIDAD: ______________________________________________________________________
ESCUELA: __________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE: ________________________________________________________________
EDAD:_______________OCUPACION:___________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: ______________________________________________________________
EDAD: _______________ OCUPACION: __________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________
PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACION: ________________________________________
FECHA:_____________________________________________________________________________________

* II ANTECEDENTES HEREDITARIOS
El padre ha padecido alguna enfermedad grave: _____________________________________________

Bebe: ________________________Fuma:________________________________

Utiliza algún medicamento para el sistema nervioso: ________________________

Ha padecido algunaenfermedad grave la madre: ___________________________
Bebe: ____________ Fuma: _________________________________

Utiliza algún medicamento para el sistema nervioso: ________________________
El factor RH del padre: _________El factor RH de la madre: __________________

* III ANTECEDENTES DE DESARROLLO
* PRENATAL.
La madre presento problemas durante el embarazo.Si No No, se
En caso de ser así ¿de qué tipo? _____________________________________________
¿Qué edad tenia la madre cando se embarazo?__________ ¿Era el primer embarazo? Si No
De no ser así ¿Cuantos embarazos previos tuvo?_______________________________________
¿Fumo durante el embarazo? Si No
En caso de ser así ¿Cuántos cigarrillos aldía?______________________________________________
¿Tomo durante el embarazo? Si No
De ser así ¿Cuanto bebía la madre?______________________________________________________
Fue aceptado por los padres el embarazo: _________________________________________________

Hubo amenaza de aborto: ______________________________________________________________

Mes en queaparecieron los movimientos en el vientre: ________________________________________

Fueron iguales a los otros embarazos: _____________________________________________________

Qué medicamentos sé ingerían: __________________________________________________________

Sufrió algún golpe: ____________________________________________________________________

Recibió dosis de rayos X:_______________________________________________________________

Sufre la madre de hipertensión, diabetes, incompatibilidad del factor RH, etc.:______________________

Describa su alimentación durante el embarazo: ______________________________________________

Recibió atención periódica: ______________________________________________________________

El embarazo fue único o gemelar:________________________________________________________

El estado emocional de la madre durante el embarazo: ________________________________________

Se había planeado tener al niño: ________________________________________________________________
* POSNATAL
¿Cuál fue el peso del niño al nacer?_____________ ¿Hubo algún defecto del nacimiento? Si No
En caso de ser así...