Licda. Administración de empresas

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
INFORME DE MATERNIDAD
DATOS DE LA AFILIADA
FECHA: _____/______/_______
NOMBRES:________________________ APELLIDOS:________________________ CÉDULA:_____________________
NSS: _________________ EDAD: ________

TELÉFONO: __________________ CELULAR: ___________________

NOMBRE ARS A LA QUE PERTENECE:_________________________________________________________________
EMPLEADOR: _________________________________________________________ RNC No.: _____________________

DATOS DE LA PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD (PSS)
NOMBRE PSS:________________________________________________________ RNC No.: _____________________
TELÉFONO: _________________________
NOMBRE MÉDICO TRATANTE: _________________________________________ EXEQUÁTUR No.:______________
TELEFONOS MEDICO TRATANTE:______________________________________ CELULAR:_____________________
Marque en caso de que se presuma que en esta PSS tendrá lugar el parto. De lo contrarioindique la PSS probable:
NOMBRE PSS PROBABLE: _____________________________________________ RNC No.: ______________________
TELÉFONO: _________________________

OBSERVACIONES MÉDICAS
CANTIDAD DESEMANAS DE EMBARAZO AL MOMENTO DEL EXAMEN: _________________________________
FECHA PROBABLE DEL PARTO: ___________ INFORME CLÍNICO MÉDICO TRATANTE: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS PERSONA DESIGNADA POR TRABAJADORA PARA RECIBIR SUBSIDIOS, EN
CASO DE FALLECIMIENTO
NOMBRES: ______________________________________ APELLIDOS:_______________________________________
CÉDULA: _______________________________________ TELÉFONO: ______________________________________
PARENTESCO :___________________________________________________
IMPORTANTE: Este...