Licencia De Operador

CSP-OR-2 Octubre/ 05 Original- Oficina de Secretaría Copia- Peticionario Copia- Oficina Regional

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GOBIERNO DE PUERTO RICO

COMISIÓN DE SERVICIO PÚBLICO

Oficina Regional Caso Número

SOLICITUD DE LICENCIA DE OPERADOR
SOLICITUD: Nueva Renovación CATEGORÍA:Vehículo Público Taxi Ambulancia Coche Fúnebre Ómnibus Escolar Ómnibus Público Carga Otros: __________________________________________

A. INFORMACIÓN GENERAL DEL PETICIONARIO
Fecha deNacimiento NÚM. DE SEGURO SOCIAL Sexo:

Ciudadanía: M Americana Extranjero
INICIAL

Día
APELLIDO PATERNO

Mes

Año

F

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

ESTADO CIVIL: Soltero(a)

CABELLO:Negro Marrón Rubio Rojo Gris

OJOS: Negro Marrón Verde Azul Ambar

NÚM. DE LICENCIA

CATEGORÍA Conductor Chofer

Casado(a)
Viudo(a)

FECHA EXPIRACIÓN Día/Mes/Año

Pesado: _____

TipoEstatura: Pies/Pulg. Peso: Libras DIRECCIÓN RESIDENCIAL
CALLE, NÚMERO, PUEBLO

ZONA POSTAL

TEL. RESIDENCIAL

TEL. OFICINA

DIRECCIÓN POSTAL
APARTADO PUEBLO ZONA POSTAL

B. CURSOSQUE POSEE
INDIQUE CON UNA "X" EL CURSO QUE HA TOMADO:

Día Mejoramiento Choferil Ofrecidos por Dpto. De Educación COA PTD COVE OTROS: ____________________

FECHA Mes Año

OCUPACIÓNNOMBRE DEL PATRONO

DIRECCIÓN: ___________________________ ZONA POSTAL

Esta solicitud se hace de buena fe y cumpliendo con los requisitos legales correspondientes, sin ánimo de defraudar oengañar a persona natural o entidad jurídica alguna.

Día/Mes/Año

Firma del Peticionario

JURAMENTO
Affidavit Núm.: ______________________
Jurada ante mi por_____________________________________________________________________________ mayor de edad, de profesión _________________________________, vecino de ____________________________ quien doy fe de haber identificado mediante...