licencia internacional venezuela

TOURING Y AUTOMOVIL CLUB DE VENEZUELA
AFILIADA A LA FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE
FEDERACIÓN

INTERAMERICANA

CLUBS

ALLIANCE

Y

DE

TOURING

INTERNACIONALE

YAUTOMÓVIL

DE

TOURISME

Fecha de emisión

FORMULARIO PARA LA OBTENCION DEL
PERMISO INTERNACIONAL DE CONDUCIR

PIC No.
Sello de Seguridad

(Por favor complete a máquina o letra de imprenta)No. De Afiliado
Solicito al Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.) se me expida un Permiso Internacional de
Conducir (P.I.C), de acuerdo a lo estipulado por la Convención Internacional deGinebra 1949, para lo cual
suministro en carácter de declaración jurada los siguientes datos:

DATOS DEL BENEFICIARIO
Apellidos:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
País y Lugar de Nacimiento:Cédula de Identidad (C.I.) Nro. ________________________________
Otorgado por:

Fecha de otorgamiento:

Pasaporte Nro. ___________________________(menores de 22 años)
Domicilio:
Ciudad / Localidad:Teléfono Habitación:
Celular:

Teléfono Oficina:
e-mail:

DATOS LICENCIA DE CONDUCIR NACIONAL
Número Licencia (C.I.): _____________________
Otorgado por: ____________________
Fecha deotorgamiento: ____________________Fecha de vencimiento: ______________
Categoría / Clase: ____________________
Conduce con anteojos: SI_________NO________
Observaciones:____________________________________________________________
Certifico la veracidad de todos los datos contenidos en esta solicitud y que nada he omitido, ocultado o
simulado. Estoy enterado que dichos datos constituyen loselementos indispensables para la emisión del
Permiso Internacional de Conducir (P.I.C.) por parte de Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.)
y que una declaración falsa por mi parte, implica lanulidad del Permiso Internacional para Conducir expedido.
Además autorizo al Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.), a verificar cuando así lo considere, la
veracidad de los datos por mi...