licencia

(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO ANEXO "A"

Municipalidad de:
Nº de Expediente:

DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS
NATURALES

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE

2. CONDÓMINO PERSONANATURAL:

Apellido Paterno

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanización / A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Nº

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cónyuge
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

NombresProvincia

Distrito

DNI / CE

Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Nº

Int.

ó en:
AsientoFojas

Registro de Mandatos de:

Tomo

Ficha

Partida Electrónica

FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "A"

4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno

Apellido Materno

NombresProvincia

Distrito

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanización / A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Nº

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)Divorciado(a)

Del(la) Cónyuge
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

NombresProvincia

Distrito

DNI / CE

Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Nº

Int.

ó en:
AsientoFojas

Tomo

Ficha

Partida Electrónica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS:

DÍA

MES

Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se...