Licenciada De Enfermeria

DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL DEL CLIENTE

Fecha de Ingreso: 20/Dic/2010 No. Historia Clínica 115
Hora de Ingreso: 16 H 00 No. Cama: 6
Nombre: Jesús Romelia Arévalo Badillo Edad: 51
Sexo: femenino Fecha de Nacimiento: 31 de Marzo de 1959
No. Telefónico: 7041006
Lugar de Procedencia: Marcelino Maridueña, Guayas, Ecuador
Lugar deResidencia: Mucho Lote, Guayaquil, Ecuador

Estado civil: Casada
Escolaridad: Bachiller, cursando 2do ciclo de universidad
Ocupación: Estudiante

EXAMEN FISICO POR PATRONES FUNCIONALES
LAVADO DE MANOS: Previo a la valoración de SV
VALORACION DE LOS SIGNOS VITALES:
a)Temperatura________________________________
Lugar y tiempo que lo realizo: ____________________
b) Pulso:_____________________________________
c) Respiración:_________________________________
d) Presión Arterial:
P.A. en el brazo derecho__________
P.A. en el brazo izquierdo_________
VALORACION DEL ADULTO

I. Patrón Funcional
II. 1.‑ PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD‑MANEJO DE SALUD

a.- ¿Cómo ha sido su salud engeneral? Buena Regular (x) Mala
b.-¿Por qué ?
Porque en ocasiones no desayuna y sus almuerzos no son en horas apropiadas
c.-¿Tuvo algún catarro el año pasado? Sí () No (x)
¿Faltó al trabajo o a la escuela? Sí No (x)
¿Le dio fiebre? ____x_________ por cuánto tiempo ____x______
d.-¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano?
N o come muchasgrasas y no toma jugos instantaneos
¿Por qué? Porque cree no le hacen bien a su organismo
e.- ¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? Sí (x) No O
¿Por qué? Evita q se le suba el colesterol, y así no se siente mal
f.-¿Realiza auto exámenes mamarios? Sí (x) No O
¿Por qué? Solo lo hace de vez en cuando una vez a los 2 meses, paraIdentificar si existe algo extraño en sus mamas
g.-¿Fuma cigarrillos? Sí O No (x) ¿Cuántos?__x__
h.-¿Consume drogas? Sí O No(x)
i.-¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida? Sí O No (x)
J.-¿Cuándo bebió por última vez? nunca
K.- ¿Se ha vacunado en los últimos periodos? Si (x) No O
¿Qué vacuna es? La de la Hepatitis A y del Tétano¿Cuántas dosis recibe? De la hepatitis 3 dosis, hace un mes las termino
L.-¿Ha sufrido accidentes (en casa,en el trabajo,conduciendo)?Sí No (x)
¿Cómo fue? Andaba en la moto con su esposo y un auto los impactó. Usaban
casco por eso el daño en ellos no fue nada grave
¿Resultó lesionado? Lesiones solo en la piel¿Cuáles son las partes afectadas? Brazos y piernas
¿En cuánto tiempo se recuperó? en 3 semanas, pero le quedaron pequeñas cicatrices
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¿Fue eficiente el tratamiento médico? Si
m.-¿ Consume Medicamentos? Si(x) No
¿Qué medicamentos consume? Omega 3

EXAMEN FISICO
Edad aparente: aparenta de menos edad de la que tieneEstatura: mediana
Conformación de sus estructuras pares: en correcto estado
Lenguaje: castellano
Características: tono: nitido dicción: buena
Dificultad para hablar: ninguna
Postura o posición durante el examen: correcta
Vestuario: bien puesta su ropa
Coloración de piel: trigueña, de acuerdo a su raza
Grado de cooperación: excelente

2. PATRÓN NUTRICIONALMETABÓLICO
a.-¿Cuál es laingesta típica diaria de alimentos?
LUNES:
COMIDAS | Detalle | Cantidad |
Desayuno | CaféLechePan | 6 onzas350 gramos |
Aperitivo | canguil | 300 gramos |
Almuerzo | SopaArrozPolloPuré | |
Aperitivo | mangos | 2 |
Cena | ArrozMenestraHuevo frito | Una porción1 |
MIERCOLES
COMIDAS | Detalle | Cantidad |
Desayuno | Jugo de tomate de árbolHumita | |...