licenciada

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Al finalizar, imprima la planilla, fírmelay entréguela el día de
la entrevista/inscripción.
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
Las fotos deben estar debidamente identificadas ALUMNO
por detrás
con apellido y nombre del alumno, y curso al queaspira;
(NO ENGRAPAR)
(NO ENGRAPAR)
(NO ENGRAPAR)
después deberán ser pegadas (no engrapar) en las planillas.

Inscrito en el Ministerio del
Poder Popular para la Educación

FICHA DEINSCRIPCION
Año Escolar: __________
2012-2013
DATOS DEL ALUMNO:
Apellidos:

Nombres:

VELugar de nacimiento
País:
Dirección:
Cédula

Sexo: Seleccione
Fecha de Nacimiento
Grupo sanguíneo:Selec D____M_____A______
Ciudad:
Nacionalidad Original:
Estado:
Nacionalidad Actual:

Colegio de procedencia:

Grado a Cursar

Edad:

Religión:

DATOS DEL PADRE
Apellidos:

Nombres:VEEmpresa donde trabaja:
Dirección de la empresa:
Cédula

Teléfonos

Estado Civil:

Profesión u oficio:
Cargo:

Casa:

Trabajo:

Celular:

Correo electrónico:

DATOS DE LAMADRE
Apellidos:

Nombres:

VEEmpresa donde trabaja:
Dirección de la empresa:
Cédula

Teléfonos

Estado Civil:

Profesión u oficio:
Cargo:

Casa:

Trabajo:

Celular:

Correoelectrónico:
¿Es alérgico a alguna medicina?:

Si

En caso afirmativo, indique cual:
Se encuentra en tratamiento:
Terapia de lenguaje

Psicológico
Otro:

No

Psicopedagogo:

Especifiquenombre del especialista:
Fecha:

•
•

01/01/1900

La fecha de inscripción está indicada en el calendario anexo. En caso de no inscribir en el tiempo indicado, la
Dirección podrá disponer deeste cupo.
Una vez formalizada la inscripción, si por algún motivo decidiera cancelarla, no se le devolverá el costo de la misma.

____________________________
Firma del Representante....