Licenciada

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMA 014e-03 Fecha solicitud:07/09/2012 Fecha de Impresión: 07/09/2012

N° SOLICITUD: 10027363

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 9ec46d8eae7869e2bd1151ee956dcede

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO NUÑEZ CÉDULA DE IDENTIDAD V-18575185 ESTADOZULIA SEGUNDO APELLIDO PABON ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N° TELÉFONO 02617617497 / 04265612509 PRIMER NOMBRE VIRGINIA N° PASAPORTE 011434911 CORREO ELECTRÓNICO virginiaanunezp@cantv.net SEGUNDO NOMBREADELINA CIUDAD SAN FRANCISCO

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 094525318925457 N° BOLETO DE VUELTA 094525318925457 MONTO AUTORIZADO (USD) 3000 DECLARACIÓN JURADA DELSOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éstedesigne a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 07/09/2012 EMISIÓN BOLETO VUELTA 07/09/2012 FECHA IDA VIAJE 28/09/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE IBERIAEMPRESA DE TRANSPORTE IBERIA FECHA VUELTA VIAJE 28/12/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESPAÑA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 11/02/2013 NO POSEE

DEL OPERADORCAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa paraefecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL...