Licenciada

2

0. NRO. COMPROBANTE

1. FECHA

(Ley IVA - Art. 11: "Serán responsables del pago del impuesto en calidad de agentes de retención, los compradores o adquirientes de determinados bienes mueblesy los receptores de ciertos servicios, a quienes la Administración Tributaria designe como tal

AAAA - MM - SSSSSS

DD - MM - AAAA

Año - Mes de emisión

consecutivo

2. NOMBRE o RAZÓNSOCIAL del AGENTE DE RETENCIÓN

3. REGISTRO DE INFORMACION FISCAL DEL AGENTE DE RETENCION

4. PERIODO FISCAL

XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX

G - XX.XXX.XXX - X

AÑO : XXXX

/MES : XX

5. DIRECCION FISCAL DEL AGENTE DE RETENCION

XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXX XX

XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXXXXXXXXX

6. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO RETENIDO

7.REGISTRO DE INFORMACION FISCAL DEL SUJETO RETENIDO( R.I.F )

XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX

J - XX.XXX.XXX - X

COMPRAS INTERNAS o IMPORTACIONES

Oper. Fecha de la Nro. Factura 12 8 15 16 22 25 40 70 71 80 01/07/2001 01/07/2001 01/07/2001 02/07/2001 02/07/2001 05/07/2001 05/07/2001 05/07/2001 10/07/2001 10/07/2001 12/07/2001

Número de Factura XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

Núm. Ctrol. de Factura XXXXXX XXXXXX

Número Nota Débit.

Número de Tipo de (Nota Crdto.) Transacc. 01-reg 01-reg 01-reg

Número Total Compras deFactura Incluyendo Afectada el IVA 1.160.000,00 2.320.000,00 5.800.000,00 12.600.000,00 25.200.000,00 37.800.000,00 500.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 700.000,00 XXXXXX -928.000,00

Compras sinderecho a Crédito IVA

Base Imponible 1.000.000,00 2.000.000,00 5.000.000,00 10.000.000,00 20.000.000,00 30.000.000,00

% Alícuota 16,00% 16,00% 16,00% 26,00% 26,00% 26,00%

Impuesto IVA 160.000,00320.000,00 800.000,00 2.600.000,00 5.200.000,00 7.800.000,00

IVA Retenido 120.000,00 240.000,00 800.000,00 1.950.000,00 3.900.000,00 7.800.000,00

XXXXXX XXXXXX

01-reg 01-reg 01-reg

XXXXXX...