Licenciado En Nutrición

HISTORIA CLINICO NUTRIOLOGICA.
FECHA:
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: __________________________________________________
EDAD: ________________ SEXO: (M) (F)
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ ESCOLARIDAD:______________________
OCUPACION: _____________________________
DIRECCION:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO: _____________________________________ TELEFONO EMERGENCIA: ___________________________MOTIVO DE LA VISITA:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
REALIZA EJERCICIO?
* NO
* SI
* TIPO: ________________________________________________________________
* VECES/SEMANA:_______________________________________________________
* DURACION: _______________________________
PROBLEMAS ACTUALES
DIARREA ESTREÑIMIENTO GASTRITIS VOMITO
NAUSEAS COLITIS PRURITOANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
*diabetes *obesidad *cáncer *accidentes cardiovasculares *enfermedades respiratorias *enfermedades vías urinarias * hipertensión arterial * VIH. *dislipidemias*hipotiroidismo/hipertiroidismo
HISTORIA DIETETICA:
* CUANTAS COMIDAS HACE AL DIA? : _________________
* DONDE Y QUIEN LAS PREPARA? :_________________________________________________________________________________________
* VIVE CON ALGUIEN O SOLO? ___________________________________________
* COME ENTRE COMIDAS?
* SI NO QUE:______________________________________________________________________________________________________________________________________
* APETITO
* BUENO
* MALO
* REGULAR
* TIENE ALIMENTOS...