licenciado en psicologia

HISTORIAL CLINICO
DATOS GENERALES.
Nombre: _______________________________________________________________________.
Fecha de hoy: ______________________. Fecha denacimiento:__________________________.
Edad: _______________. Sexo: Hombre Mujer
Dirección: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Escuela: ________________________________________________________.
Persona que llena este formulario: Madre Padre Cuidadordel niño.
LISTA DE VERIFICACION SOCIAL Y CONDUCTUAL.
Coloque una marca junto a cualquier conducta que el niño manifieste.
Tiene dificultad con la audición. Tiene dificultad conla visión.
Tiene dificultad con la coordinación. Tiene dificultad con el equilibrio.
Tiene dificultad para hacer amigos. Se niega a compartir.
Prefiere estar solo.No se lleva bien con sus hermanos/as.
No se lleva bien con los adultos. Pelea verbalmente con los adultos.
Pelea físicamente con losadultos. Grita e insulta a los niños.
Muestra cambios notables en su Es agresivo (describa) ________________________
estado de ánimo.__________________________________________

Es retraído (describa) ____________ Es tímido o apocado.
_______________________________

Se aterra a otras personas.Se cansa fácilmente, tiene poca energía.

Está más interesado en las cosas Rompe objetos de manera deliberada.
(Objetos) que en las personas.

Miente(describa) ________________ Roba (describa) ______________________________
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Se lesiona a sí mismo con...