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Páginas: 3 (536 palabras) Publicado: 8 de septiembre de 2013
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

N° SOLICITUD: 16136566FORMACADIVI 014e-03
Fecha solicitud: 11/08/2013
Fecha de Impresión: 02/09/2013

CÓDIGO DE SEGURIDAD: c40c9dd07bfc3a12db4b78752d368712

DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMERNOMBRE
JEYSSON

ANDARA

SEGUNDO NOMBRE
JAVIER

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N° PASAPORTE

CIUDAD

V-19465886

SOLTERO(A)

053704412

CARACAS

ESTADO

N° TELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO

DISTRITO CAPITAL

0424-1102464 / 058

jeysson05@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
PROVINCIAL
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA

EMISIÓN BOLETO IDA

EMPRESADE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO

0754128698718

02/09/2013

IBERIA

AÉREO

N° BOLETO DE VUELTA

EMISIÓN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTEVISA

0754128698718

02/09/2013

IBERIA

AÉREO

MONTO AUTORIZADO
(USD)

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA VIAJE

FECHA LIM.DECLAR.JUR

3000

23/09/2013

15/10/2013

29/11/2013ESPAÑA

NO POSEE

DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que seanexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarlepor vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que haexaminado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control....
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