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Entendiendo el fracaso humano
La falla humano y accidentes
En los últimos 20 años hemos aprendido mucho más acerca de los orígenes del fracaso humano. Ahora podemos desafiar la creencia común deque los incidentes y los accidentes son el resultado de un "error humano" de un trabajador en la "primera línea". Atribuir incidentes a "error humano" a menudo ha sido visto como una explicaciónsuficiente en sí mismo y algo que está más allá del control de los gerentes. Este punto de vista ya no es aceptable para la sociedad en su conjunto. Las organizaciones deben reconocer que se deben tener encuenta los factores humanos como un elemento distintivo que debe ser reconocido, evaluados y gestionados de manera eficaz con el fin de controlar los riesgos.
Accidentes, l industria y la fechaConsecuencias
Contribución humana
y otras causas
Three Mile Island
Industria nuclear
1979
Daños graves al núcleo del reactor nuclear.
Los operadores no lograron diagnosticar una válvula abiertaatascada debido a un mal diseño del panel de control, la distracción de 100 alarmas de activación, la formación del operador inadecuada. Fallas de mantenimiento habían ocurrido antes, pero no se hantomado medidas para evitar que se repitan.
King Cross Fire
Sector del transporte
1987
Un incendio en la estación de metro en Londres mató a 31 personas.
Probablemente Un cigarrillo descartado prendiófuego a la grasa y la basura debajo de una de las escaleras mecánicas. Los cambios organizativos se habían traducido en una limpieza deficiente escalera mecánica. El fuego se apoderó por la escalerade madera, la falla del equipo nebulizador de agua y el fuego y la formación inadecuada del personal de emergencia. Había una cultura que considera los incendios como inevitable.
Clapham JunctionSector del transporte
1988
35 personas murieron y 500 resultaron heridas en un accidente de triple tren.
Causa inmediata fue un fracaso de la señal causada por un técnico no poder aislar y eliminar...