Licenciado

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA DE ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
NO. DE EXPEDIENTE___________

3.-HA SIDO HOSPITALIZADO O HA SUFRIDO ALGUNA LESIÓN SERIA EN LOS ÚLTIMOS AÑOS? SI  NO  4.- ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO ACTUALMENTE? SI  NO  PORQUE_______________________________________________________________ FECHA DEL ÚLTIMO EXÁMENMÉDICO________________________________________ 5.-NOMBRE Y TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATIENDE________________________ ________________________________________________________________________ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

NOMBRE DEL ALUMNO:______________________________________ GRUPO____________________FECHA___________________________

6.-DIABETES 7.-PROBLEMAS CARDIACOS

SI  SI  SI 

NO  NO  NO  NO PARENTESCO____________________ PARENTESCO____________________ PARENTESCO____________________ PARENTESCO____________________

I FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.-NOMBRE DEL PACIENTE____________________________________________ 2.-SEXO F M EDAD____________ESTADO CIVIL________________

8.-TUMORES O CÁNCER

9.-ENFERMEDADES MENTALES SI 

10.-OTRASESPECIFIQUE_______________________________________________________ USTED HA TENIDO O TIENE (ANTECEDENTES PATOLÓGICOS) 11.-ENFERMEDADES DEL CORAZÓN 12.-ATAQUES AL CORAZÓN 13.-SOPLO EN EL CORAZÓN SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO 

3.-FECHA Y LUGAR DE NACIMIENT0____________________________________ 4.-DIRECCIÓN_______________________________________________________
CALLE No. EXTERIOR COLONIA C.P.5.-TELEFONO________________________________________________________ IMSS  ISSSTE  ISSEMYM 

6.-DERECHOHABIENTE DE:

14.- USA VÁLVULAS EN EL CORAZÓN 15 .- USA MARCAPASOS 16.- PRESIÓN ALTA

OTRO ___________________________________ 7.-GRADO DE ESCOLARIDAD (CONCLUIDOS): PRIMARIA ____ SECUNDARIA _____ PREPARATORIA ____ PROFESIONAL ____ TÉCNICO____ OTRO _______________

17.- OTRASESPEICIFIQUE___________________________________ 8.- OCUPACIÓN _____________ LUGAR DE TRABAJO________________________ 18.- ENFERMEDADES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS 19.- TUBERCULOSIS 20.- ENFISEMA 21.- ASMA SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO 

I

MOTIVO DE LA CONSULTA

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III INTERROGATORIO
MARQUE CON UNA CRUZ EN LA RESPUESTA APROPIADA 1.- SU SALUD GENERAL ES BUENA O SATISFACTORIA? SI  NO 

22. SINUSITIS 23.- OTRAS ESPEICIFIQUE___________________________________

2.- HA TENIDO ALGUN CAMBIO EN SU ESTADO DE SALUD GENERAL DURANTE EL ULTIMO AÑO? SI  NO 

24.-ENFERMEDADES DEL HÍGADO

SI  NO 

1

48.-TRANSFUCIONES DE SANGRE 25.’HEPATITIS TIPO___________________________________ SI  NO  ESPECIFICAR EN QUE FECHA_______________ 26.OTRAS ESPEICIFIQUE___________________________________ 27.-PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO, 28. ULCERAS SI  NO  SI  NO  SI  NO  49.-CIRUGÍA 50. ENFERMEDADES DE LOS OJOS 51.-USA LENTES DE CONTACTO 29. GASTRITIS 30.- OTRAS ESPEICIFIQUE___________________________________ SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  SI  NO  OTRAS ESPEICIFIQUE___________________________________ HA EXPERIMENTADO O HA TENIDO LO SIGUIENTE? 52.-PALPITACIONES 31. ALERGIAS: DROGAS, ALIMENTOS, MEDICAMENTOS, ANESTESIA 32. SIDA 33. TUMORES, CANCER 34 FIEBRE REUMÁTICA 35. ARTRITIS, REUMATISMO 36.- ENFERMEDADES DE LA PIEL 37.-ANEMIA U OTRA ENFERMEDAD DE LA SANGRE ESPECIFICAR______________________ 38.-ENFERMEDADES VENEREAS (SÍFILIS, GONORREA, ETC.) 39.-HERPES 40.- ENFERMEDADES DEL RIÑON 41.’ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA 53.-DOLOR DEPECHO 54.-DIFICULTAD PARA ORINAR, SANGRE EN LA ORINA ORINA FRECUENTE 55.-INFLAMACIÓN DE LOS TOBILLOS O EDEMA 56.-DIFICULTAD PARA PASAR (TRAGAR) 57.-DIARREA, ESTREÑIMIENTO, SANGRE EN HECES...