LICENCIATURA

Cardio tórax
Universidad de Guadalajara
HISTORIA CLINICA N°1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: DJSZ.
Sexo: Masculino.
Edad: 18 años.
Lugar de Origen: San Ignacio, Jalisco Residencia: Guadalajara, Jalisco.
Fecha de ingreso: 16 de agosto de 2012.
Religión: católica.
MOTIVO DE CONSULTA:
Tos seca, Fiebre y Vómito, falta de apetito.
PEPA:
Refiere el paciente iniciar con elpadecimiento desde hace tres meses con vómitos de contenido gastro-biliar, en cada comida sin aumento de la temperatura corporal. Dos semanas después de que presentara los vómitos inició con tos con expectoración hialina o esporádica y fiebre vespertina así como astenia, adinamia y debilidad generalizada, además de pérdida de peso de 13 kg en dos meses, sudoración nocturna, escalofríos y dolortorácico. Su padre lo llevo a un hospital privado donde presentó disnea de medianos esfuerzos, dolor en hipocondrio derecho y signos de derrame pleural. Se le practicó una punción con lo cual solo mejoró cuatro días y posteriormente regresaron los síntomas. Anorexia.
AHF:
Abuelo materno: litiasis renal. Abuela materna: DM II e hipertensión controlada. Tres tíos maternos con DM II.
APNP:Vivienda urbana, servicios básicos, hábitos de higiene buena, Inmunización completa, zoonosis desconocida, tabaquismo negado y alcoholismo ocasional sin llegar a la embiraguez. Tres parejas sexuales siempre con preservativo.
APP:
Hospitalización previa, no fracturas, no transfusiones.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Anorexia, vómito gastro-biliar, cefalea con fiebre, astenia,adinamia, dolor retrocular, tos sin expectoraciones, sensación opresora leve en el hemitorax en episodios de tos. Pérdida de peso de 13 kg en dos meses.
EXPLORACIÓN FISICA:
FC: 60 lat/min FR: 20 resp/min. Temperatura: 36°C TA: 110-60 mmHg.
Habitus externo: Se encuentra al paciente en estado de alerta de apariencia adecuada a su edad, consciente cooperador, tranquilo, ubicado en persona,tiempo y lugar.
Normocefalo, pupilas isocóricas, normoreflexica. Escleroticas blancas, conducto auditivo sano, cavidad oral bien hidratada sin presencia de eritema o lesiones, cuello cilíndrico móvil no doloroso, no se palpan ganglios.
Tórax simétrico sin fracturas, a la auscultación disminución del murmullo vesicular del pulmón derecho y desaparición de vibraciones bibucales del hemitoraxderecho de la sexta a la séptimo espacio intercostal, a la percusión se encuentra matidez del mismo hemitorax.
Abdomen plano depresible, sin adenomegalias con visceromegalias en hipocondrio derecho y dolor a la palpación profunda, ruidos intestinales presentes y normales.
Extremidades eutróficas, con pulsos periféricos presentes, con reflejos osteotendinosos presentes en las 4 extremidades, confuerza conservada, sin edema.
Genitales masculinos acorde a la edad y al sexo, tacto rectal diferido
Neurológico: pares craneales intactos, pupilas isocoricas, normoreflécticas, reflejo glabelar presente, no hay desviación de la lengua, reflejo bicipital y rotuliano presente, Babinsky y sucedáneos negativos. No hay rigidez de nuca



LABORATORIO Y GABINETE:
RX DE TORAX:
Se encuentra placaen proyección posteroanterior en la cual no hay evidencia de daño a tejido óseo ni a estructuras blandas, la traquea se encuenttra central, no hay datos aparentes de cardiomegalia, se observa derrame pleural según la radiografía en el lado derecho de aproximadamente del 20% del campo pulmonar e imagen sugestiva de pleuritis ipsilateral.






TAC DE TÓRAX SIMPLE:
Se observan cortes axialesdonde se puede apreciar el derrame pleural derecho a demás de observar la derecha engrosada.















SEROLOGIA PARA VIH: 3 de Julio de 2012
Negativas
BACILOSCOPÍA: 31 de Julio de 2012
Negativa



BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA 24 de Agosto de 2012
ESTUDIO
RESULTADO
VALORES DE REFERENCIA
Eritrocitos
5.14 millon/µl
4.20 – 5.40...