Licenciatura

Ficha de ingreso
fecha de hoy: __________

l.- datos del usuario:

apellido paterno:
apellido materno:
nombre:
escuela:
grado escolar:
edad:
fecha de nacimiento:
lugar de nacimiento:
domicilio:
colonia:
teléfono domicilio:
religión:
sexo:


nombre del pediatra o lugar donde recibe atención médica:

teléfono

ll.- datos del padre o tutor:

apellido paterno
apellidomaterno
nombre
empresa donde labora:
ocupación- puesto
teléfono del lugar de trabajo:


teléfono celular:
escolaridad

religión

nacionalidad
¿existe alguna enfermedad congénita en la familia paterna? en caso afirmativo ¿cual?



lll.- datos de la madre:

apellido paterno
apellido materno
nombre
empresa donde labora:
ocupación- puesto
teléfono del lugar de trabajo:teléfono celular:
escolaridad

religión

nacionalidad
¿existe alguna enfermedad congénita en la familia paterna? en caso afirmativo ¿cual?



lV.- datos de los hermanos:

apellido paterno
apellido materno
nombre
edad:
grado
escuela

apellido paterno
apellido materno
nombre2
edad:
grado
escuela

apellido paterno
apellido materno
nombre3
edad:
grado
escuela

V.- datosde la persona autorizada para retirar al niño o niña:

apellido paterno



apellido materno
nombre
empresa donde labora:


teléfono del lugar de trabajo:



teléfono del cel:


problemas probables al respecto:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

vl.- estado de los padres

( ) casados
( ) unión libre
( ) divorciados
() madre/padre soltero
( ) segundo matrimonio
( ) viudo o viuda
numero de hijos con la pareja actual

cuantos años llevan de casados
¿ha habido separación conyugal teniendo ya al niño?
¿por cuanto tiempo?
( ) por motivo de trabajo
( ) por motivos de salud
( ) por fracaso en la relación

vl- historia prenatal

¿cual fue el estado de ánimo de la madre duranteel embarazo?


¿fue un embarazo deseado por padre y madre?

numero de embarazo:

¿alguna enfermedad o complicación durante el embarazo?

¿necesito medicamentos? ¿cuáles?

¿Cuánto duro el tratamiento?

¿Cuánto duro la gestación?

¿hubo alguna forma de estimulación in útero? ¿cuál?


vll.- trabajo de parto y nacimiento

parto natural
cesárea
¿se utilizaron fórceps?presentación de pies
calificación apgar
presentación de nalgas
peso al nacer:

talla:
¿estuvo en incubadora o en algún tratamiento al nacer? explique:

duración del parto

¿le aplicaron anestesia general?
¿hubo lactancia materna desde el primer día?

¿a que edad se introdujeron otros alimentos?
¿a que edad se le retiro el seno materno?
¿se presentó alguna complicaciónmaterno-infantil durante el parto o cesárea? ¿Cuál?
¿requirió de estancia en la incubadora?
¿requirió de reanimación cardiovascular o intubación oro traqueal?


vlll.- datos de adopción en su caso

¿a que edad se le adopto?

¿se adapto al nuevo hogar?

¿Cuánto tiempo tardo en adaptarse?

¿tiene hermanos?

¿Cuántos?


lX.- rutina diaria

sueño durante el día
horario





posiciónsueño durante la noche
horario





posición
hábitos de alimentos
horarios:
¿quien le suele preparar los alimentos?





¿quien le suele suministrar los alimentos?



toma de leche
horarios
cantidad
tipo de leche












recibe exclusivamente seno materno : si ( ) no ( )

que otros alimentos recibe
cuales...