lietke

BONO DE ATENCION
RUT Contratante : 16.939.580-2
RUT Beneficiario : 16.939.580-2
Plan : 3TP3200013
TITANIUM EXTRA PLUS 3200

RUT : 96.501.450-0

Cód.Dep.

Prestación

00

01.01.814(Web)

Nombre : MATIAS EDGARDO CURA MUNOZ
Nombre : MATIAS EDGARDO CURA MUNOZ
Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 07/10/2014
Origen Atención : AM Folio P.Médico :

Item Descripción

0

Cant.MEDICINA GENERAL ADULTO

RUT Médico Tratante : 9.258.217-5
ALEJANDRO JAVIER WULF WERNER
RUT Facturador : 76.398.000-6
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS S.A

1

A Pagar
Afiliado

$20,040Bonificación
Isapre

$13,292

RUT Solicitante :
16.939.580-2

Seguro
Complementario

Aporte
Beneficiario

$0

$6,748

Formulario sólo válido
con firma y timbre cajero

$6,748
FirmaSolicitante

Forma de Pago
$20,040
Firma Profesional

Valor
Prestación

51353950

La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones.
La orden deatención tendrá una vigencia de 30 días desde su emisión para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días adicionales
para presentarla a cobro. Pasados estos plazos seentenderá caducada.

A pagar al prestador

PRESTADOR
/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / UsuarioWeb / 02 / O / XB / 51353950 / CAJA / 9.258.217-5 / ALEJANDRO JAVIER WULF WERNER /

BONO DE ATENCION
RUTContratante : 16.939.580-2
RUT Beneficiario : 16.939.580-2
Plan : 3TP3200013
TITANIUM EXTRA PLUS 3200

RUT : 96.501.450-0

Cód.Dep.

Prestación

00

01.01.814

(Web)

Nombre : MATIASEDGARDO CURA MUNOZ
Nombre : MATIAS EDGARDO CURA MUNOZ
Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 07/10/2014
Origen Atención : AM Folio P.Médico :

Item Descripción

0

Cant.

MEDICINA GENERAL ADULTORUT Médico Tratante : 9.258.217-5
ALEJANDRO JAVIER WULF WERNER
RUT Facturador : 76.398.000-6
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS S.A

1

A Pagar
Afiliado

Firma Profesional

A pagar al...