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SOLICITUD PARA
PASAPORTE

CONPORTLAND/Ene-08

DATOS PERSONALES
Nombre(s)
Apellido Paterno

Apellido Materno

Apellido del Esposo (en caso de mujer casada)
Fecha de Nacimiento

Día
SexoMes

Masculino

Año

Femenino

Lugar de Nacimiento
P aí s

Estado

Municipio

Población
DATOS ACTUALES DEL INTERESADO
PASAPORTE

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)Divorciado(a)

Viudo(a)

Unión Libre

Grado máximo de estudios

1 año

3 años

6 años

( ) Primera Vez

Ocupación

( ) Canje
( ) Reposición por Extravío o Robo

Domicilio en EstadosUnidos
Estado
Código Postal

Núm. de Pasaporte anterior
(en caso de canje)

Condado
Ciudad

Domicilio (Número y Calle)
Teléfono

FILIACIÓN (características personales del interesado)

Tez(
(
(
(
(
(

Complexión

) Blanca
( ) Delgada
) Morena Clara
( ) Media
) Morena Oscura
( ) Robusta
) Negra
) Rosada
Estatura
Mts.
) Otra
Peso
Kgs.

( ) Canjeable con copiacertificada de:

Cabello
(
(
(
(
(
(
(
(

Ojos

) Negro
) Castaño Claro
) Castaño Oscuro
) Entrecano
) Cano
) Rojizo
) Rubio
) Otro

(
(
(
(
(
(
(

) Negros
) Café Claro
)Café Oscuro
) Grises
) Verdes
) Azules
) Otros

( ) Canje c/docto. Complementario
( ) Canje c/copia certificada que indique
lugar/fecha de nacimiento
( ) Menor de edad
( ) Caso de Protección( ) No canjeable
( ) Otra

FOTOGRAFÍA
PARA
PASAPORTE

Nombre completo
Parentesco
Domicilio. Si es el mismo que el suyo marque Aquí
Estado

Condado

Código Postal

Ciudad

A color,de frente,
sin anteojos, rostro
descubierto, fondo
blanco, tamaño
4.5 X 3.5 cm.

FORMA GRATUITA

Proporcione los datos de un familiar o amigo que viva con usted en Estados Unidos

Domicilio(Número y Calle)
Teléfono

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