LINEAMIENTOS POLITICA SEGURIDAD PACIENTE Res 0112 2012

















Lineamientos y Guías Técnicas para implementar la Política de Seguridad del Paciente



















I. Introducción


Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo
es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente,
reducir y de ser posibleeliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar
con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.

La medicina colombiana ha alcanzado niveles importantes de desarrollo, obteniendo
amplio reconocimiento por parte de nuestros ciudadanos e incluso a nivel
internacional; prueba de ello son los niveles alcanzados en los programas de
transplantes de órganos y tejidos, en manejo delpaciente neonatal en programas
de madre canguro o en los temas relacionados con la investigación científica,
entre muchos otros.

Sin embargo, los avances científicos de la medicina también pueden acompañarse
de riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya
habido una intención de hacer daño por parte de los trabajadores de la salud,
más bien hay desconocimiento de losfactores que generan las situaciones mórbidas.
Ejemplo de ello son las experiencias de Florence Nigthingale, en las
cuales se disminuyeron las tasas de mortalidad de los pacientes atendidos en el
Barrack Hospital del 32% al 2%, ó las experiencias de Semmelweis en Viena con
similares resultados. Aunque en ambos casos las altas tasas de mortalidad eran
atribuibles a la atención en salud brindada, noencarnaban ninguna intención de
hacer daño sino el desconocimiento de la existencia de unos factores de riesgo,
una vez detectados e intervenidos, permitieron incrementar la efectividad de la
atención en salud. Ejemplos similares se han dado a lo largo del desarrollo de la
ciencia y el arte médico.

Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos; por lo mismo,
son sistemas de altoriesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple,
poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente
peligroso, si no existen los adecuados controles. Los procesos de atención en salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando tecnologías y técnicas
cada vez más elaboradas. Sucede entonces, que en una atención en salud
sencilla, pueden concurrirmúltiples y variados procesos. Para obtener un resultado
efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario
que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada
con los demás.

En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir
mal, por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular,
sino mas bien explicablespor la concurrencia de errores de planeación
o de ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en salud,
impactando negativamente en el paciente y generando, en ocasiones, los llamados
eventos adversos.

Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la participación
responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando ocurre un
evento adverso, elpaciente sufre daño y el profesional de la salud también pues
en muchas ocasiones se señala como culpable a este sin detenerse a analizar
que no ha habido intención de dañar ni la cadena de procesos de la atención en
salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones. La Seguridad
del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados
a la atención ensalud para diseñar e implantar de manera constante las
barreras de seguridad necesarias.










































II. Los principios
Orientadores de la política

Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento
de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario
el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para...