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INSTITUTO ECUATORIANO DE CRÉDITO EDUCATIVO Y BECAS
FORMULARIO DE REGISTRO DEL ADJUDICATARIO/RESPONSABLE SOLIDARIO DEL
“PROGRAMA DE BECAS PARA FORTALECIMIENTO DEL TALENTO HUMANO EN SALUD”NOTAS:
1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la información solicitada y utilice letra de imprenta para llenarlo.
2. En el ítem 1 marque con una x si se trata delos datos del becario o del Responsable Solidario.
3. La información proporcionada en este formulario será sujeta a verificación. La comprobación en la falsedad de la misma determina la eliminación delproceso de becas.
4. Para efectos del proceso de la firma del contrato, se considerarán como requisitos únicamente los documentos exigidos en el checklist que se adjunta a este documento.

1.INFORMACIÓN
ADJUDICATARIO

RESPONSABLE SOLIDARIO


CEDULA CIUDADANÍA
APELLIDOS
NOMBRES












FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
GÉNERO
AÑO
MES
DÍA
PROVINCIASOLTERO

CASADO

VIUDO

MASCULINO










DIVORCIADO/A

UNIÓN LIBRE

FEMENINO

CANTÓN
PARROQUIA
A qué componente de beca, pertenece:







Seautodefine como:
Indígena

Afroecuatoriano

Mestizo

Montubio

Negro

Blanco

1.1 DIRECCIÓN ACTUAL DEL ADJUDICATARIO / RESPONSABLE SOLIDARIO
TELÉFONO
PROVINCIA
CANTÓN
PARROQUIACELULAR

URBANA

RURAL


CIUDAD
CALLE Y NÚMERO


CORREO ELECTRÓNICO

APELLIDOS Y NOMBRES DE ALGÚN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL ADJUDICATARIO /RESPONSABLE SOLIDARIO
TELÉFONODIRECCIÓN DEL FAMILIAR
PROVINCIA

CANTÓN

CALLE Y NUMERO

1.2 INFORMACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO DEL ADJUDICATARIO /RESPONSABLE SOLIDARIO O DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE
CEDULA CIUDADANÍA
APELLIDOSNOMBRES













EMPRESA O ENTIDAD EN LA QUE TRABAJA
CARGO QUE DESEMPEÑA
INGRESO MENSUAL
DESDE
MES / AÑO



/
Es beneficiario del Bono de Desarrollo Humano:
SI
NO...