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NOTA: ANTES DE CONSIGNAR LOS DATOS, LEA LAS INSTRUCCIONES DE LA ÚLTIMA HOJA

MODELO
790

SOLICITUD DE ADMISIÓN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA ADMINISTRACIÓN
PÚBLICA Y LIQUIDACIÓN DE LA TASA DE DERECHOS
MINISTERIO:
CENTRO GESTOR:

Nº DE JUSTIFICANTE: 7900019878380
TASA: DERECHOS DE EXAMEN
CODIGO: 001
AÑO DE LA CONVOCATORIA

Identificacion (1)

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2 01 3

DATOS PERSONALES
1.NIF/NIE

5. Fecha
Día
Mes

2. Primer apellido

Año

6. Sexo
Hombr
Mujer

3. Segundo apellido

7. Nacionalidad

9. Teléfonos de contacto

Cód.

4. Nombre

8. Correo electrónico

10. Domicilio: Calle o plaza y número

12. Municipio

Código

11.Código

Cód.

13. Provincia

14. País

Cód.

ESPAÑA

CONVOCATORIA
15. Cuerpo, Escala,Grupo Profesional o

€
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Autoliquidación (3)

19. Fecha BOE
Día
Mes
Año

Cód. 17. Forma de Acceso

20. Provincia examen

Cód. 21. Grado Discapacidad

%

23. En caso de discapacidad, adaptación que se solicita

24. TÍTULOS ACADÉMICOS OFICIALES
Exigido en la convocatoria:

Código

Otros títulos oficiales:

Código

C)

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a laspruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, reuniendo las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente señaladas en la convocatoria,
comprometiéndose a probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos y manifestando igualmente no haber sido separado mediante expediente
disciplinario delservicio de cualquiera de las Administraciones Públicas o de los órganos constitucionales o estatuarios de las Comunidades Autónomas, ni hallarse en
inhabilitación absoluta o especial para empleos o cargos públicos por resolución judicial, para el acceso al empleo público, comprometiéndose a comunicar a la autoridad
convocante cualquier cambio que se produzca en este sentido en su situaciónpersonal.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de selección y nombramiento acceda a las bases de datos de la Administración General del Estado, con garantía de
confidencialidad y a los exclusivos efectos de facilitar la verificación de los datos de identificación personal y titulación consignados en esta instancia.
(En caso de no consentir, marque la casilla
debiendo, en este caso, aportarfotocopia del DNI, o título equivalente en caso de ser extranjero, así como fotocopia
compulsada acreditativa de la titulación académica exigida, todo ello en los términos y plazos previstos en las bases de la convocatoria y resto de

(Organo al que va dirigido) Sr.
Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público, cuenta restringida de la A.E.A.T. para la recaudación
de TASAS

FECHA:
En

a 29 demayo de 2013

(Firma)

INGRESO

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22. Reserva

Código

16. Especialidad, área o asignatura

25. DATOS A CONSIGNAR SEGÚN LAS BASES DE LA CONVOCATORIA
A)
B)

Declarante

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18. Ministerio/Órgano/Entidad

Código

IMPORTE euros

I

Forma de pago:

Efectivo

E.C. Adeudo en cuenta

Código Cuenta ClienteEntidad

Sucursal

DC

Núm. de cuenta

VALIDACIÓN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este Documento no será válido sin la certificación mecánica, o, en su defecto, firma
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales serán incorporados
a un fichero cuyo titular será el centro gestor del proceso deselección y nombramiento, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el
centro gestor que figura en la convocatoria.

Espacio reservado para la etiqueta identificativa del
sujeto pasivo, si no dispone de etiquetas, consigne los
datos que se solicitan en las líneas

1. Ejemplar para la Administración.
No sobreescribir este

NOTA: ANTES DE...