Literatura

AMEBPBA
Solicitud N°: .............................. Fecha: ............./............/.............

PLAN JOVEN
ADHERENTE GRUPO III SOLICITUD DE INGRESO
Señor Presidente de la AsociaciónMutualista de Empleados del Banco de la Provincia de Buenos Aires De mi mayor consideración: Me dirijo a Ud., con el fin de solicitarle el ingreso, en calidad de afiliado/a Adherente Grupo III, de mihijo/a, cuyos datos personales detallo a continuación:

Apellido y Nombres:.......................................................................................................................................................... Domicilio:.......................................................................................................................................................................... Localidad:.................................................................. C.P.:................................. Teléfono:............................................... Doc. Tipo:........................... N° : ......................................................... Nacionalidad: ..................................................... Fecha de Nacimiento:............./............/................ Al respecto, declaro bajo juramento que es de estado civil soltero/a y no tiene hijo/a. En el supuesto que perdiera alguna de estas condiciones esenciales exigidas para el ingreso,antes de los 30 años de edad establecidos, me comprometo a comunicarla de inmediato para que proceda a la baja pertinente. El incumplimiento de lo expresado con anterioridad, dará derecho a laAsociación Mutualista a aplicarme las sanciones disciplinarias establecidas por el Estatuto Social. En este caso, me comprometo a abonar a esa Asociación Mutualista, todos los gastos originados por la atenciónindebida de mi hijo/a. Asimismo, declaro conocer que, en caso que mi hija sea asistida por maternidad, una vez que se produzca su alta sanatorial, cesará su condición de afiliada a esta Asociación...