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GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha de realización: 14 abril 2010

Nombre: YOLANDA DEL CARMEN SANCHEZ Sexo: Fem. Edad: 20 años
Domicilio Actual: # 114
Escolaridad: 3ro. Año de primaria.
Fecha de ingreso: 12 de agosto 2009. Servicio: Hospitalización Cama: 107

Enfermedad actual: Diabetes Mellitus Tipo IIDiagnostico médico de ingreso: Diabetes Mellitus descompensada
Causa principal que motivó el ingreso: Hiperglucemia de 433 mg/dl.
Tratamiento antes del ingreso: Glibenclamida 1x3, Metformina 1x2
Inicio de la enfermedad: 14 años
¿Conoce su diagnostico? SI_____X_____ No_____
¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento Si ___X__ No_____
Diagnostico médico actual: DiabetesMellitus descompensada.
Tratamiento médico actual: Solución de cloruro de sodio o.09% 1000 ml p/8hrs.,
Destrostix prepandiales con esquema de insulina, Dieta para diabético de 1500 Kcal. En quintos, control de líquidos, laboratorios: Q.S. C/ 24 hrs. y E.G.O.

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clase I: Toma de conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades paramantener su salud: POCAS_____
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados____NO_________________
¿Qué actividades realiza para mantener su salud: Ninguna
Consume alcohol Si___ No__x_
Desde cuando____________Con que frecuencia ______________
Consume tabaco Si___ No_x__
Desde cuando___________Con que frecuencia ______________
Hábitoshigiénicos personales: baño c/3 ó 4 días con cambio de ropa Inmunizaciones: SI, T.D., Influenza cada año y Neumocóccica c/5años
Vivienda:
Vive En Casa : Propia x Rentada ___ prestada ___
Carece de algún servicio urbano: no
Convive con algún animal: 1 Perro

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: Cometres veces al día, (Desayuno: frijoles, huevo, tortillas 3, chile leche cuando hay, Comida: Sopa de pasta y arroz, papas, nopales, tortillas 5 ó 6, frijoles verduras y carne cuando hay, Cena: 2 ó3 tacos del sobrante de la comida.
Dieta especial: NO Tipo: -----
Numero de comidas al día: 3 Apetito. Días con mucha hambre, otros con pocaAumento /pérdida de peso: NO
Estado de la mucosa oral: Deshidratada
Estado dental: Incompleta falta de 3 molares, 2 incisivos laterales izq.
Dentadura: malas condiciones, sarro y manchas.
Encías: Normales Lengua: Blanca y seca
Labios: Resecos y partidos Piel: Arrugada y reseca
Presencia de: Anorexia _NO- Vómitos: SI Nauseas: SI Polifagia:Casi siempre
Disfagia: No Polidipsia: Regularmente Dolor gastrointestinal: NO
Problemas cutáneos (descripción y localización): Resequedad propia de la edad.
Edema: Miembros inferiores xx Heridas: No
Apósitos: No Drenajes: No
Vías intravenosas. Catéter intravenoso # 18
Cantidad de líquidos que toma al día: refiereque si tiene sed hasta 9 a 10 vasos al día y cuando no tiene sed 3 a 4 vasos al día.

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color: amarilla y turbia Olor __________Cantidad en 24 hrs. 1750ml Hábitos de eliminación urinaria: cada que tiene necesidad
Medidas para facilitar la micción: ninguna
Presencia de:
Urgencia para orinar __SI_Polaquiuria: SI ___ Disuria NO ___ Hematuria _NO__
Incontinencia urinaria __SI_ Globo vesical: NO Obstrucción Glucosuria SI
Infección de V.Urin.: NO ___ Nicturia: SI ___ Goteo: NO ___ Sonda vesical ___ NO

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor_________ Color: CAFÉ Consistencia: BLANDA...