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Introducción
La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente de su alvéolo. La frecuencia es del 1 al 16% de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes. Los incisivos centrales superiores son los más afectados y el grupo de edad donde ocurren con más frecuencia oscila entre los siete y los diez años1**.
En el tratamiento de la avulsión, el «mejor tratamiento» que sepuede hacer a un niño es la reimplantación de su propio diente, pero la terapéutica ofrece grandes retos al profesional. El mantenimiento del diente en la arcada va a depender de múltiples factores2-4. Cada uno de ellos, puede ser considerado como un eslabón de una larga cadena. Cada paso de este proceso es crítico, y el éxito final del reimplante refleja la calidad del tratamiento en cada uno.Sin embargo, los aspectos más importantes son los que se realizan inmediatamente antes del reimplante. Por excelentes que hayan sido la ferulización y el tratamiento endodóncico, la reabsorción radicular es mayor si las células del ligamento periodontal estaban necróticas5.
Consecuencias de la avulsión dental
Al producirse la avulsión, el sistema de fijación del diente (ligamento periodontal ycemento) se lesionan; además hay rotura del paquete vasculonervioso, con lo que la pulpa se necrosa. Debido a las características de la lesión, tras el reimplante, los fenómenos biológicos que ocurren tanto en la pulpa como en el ligamento periodontal son importantes, y son los que van a decidir la conservación o la pérdida del diente avulsionado.
1. Reacción pulpar
En dientes con ápice cerrado esimposible la revascularización, pudiendo ello ocurrir en los dientes inmaduros (más de 1 mm de diámetro apical). El proceso de revascularización, en resumen, se produciría de la siguiente manera: en el tercer día después del reimplante se aprecian grandes lesiones pulpares, sobre todo en la pulpa coronal (necrosis, desorganización de la capa de odontoblastos). Siguiendo el módulo de reparacióntisular, a las dos semanas el tejido afectado en la parte coronal es reemplazado gradualmente por células proliferativas del mesénquima y por capilares, conduciendo a la formación de una capa de nuevas células a lo largo de la pared dentinal, en las zonas donde los odontoblastos habían sido destruidos1**. 
Al mes se pueden observar fibras nerviosas regeneradas. Los vasos neoformados aparecen entoda la pulpa. Si no es posible la revascularización, se va a producir la infección de la pulpa necrótica, que ocurre en dos o tres semanas.
2. Reacción periodontal
Inmediatamente después del reimplante, se forma un coágulo entre las dos zonas del ligamento periodontal seccionado. La solución de continuidad generalmente se encuentra en la mitad del ligamento, pero puede ocurrir a nivel del cementoo en el hueso alveolar. Dos semanas después, la herida está cicatrizada y las fibras de colágeno se extienden desde el cemento hasta el hueso. En este momento se empiezan a observar procesos de reabsorción a lo largo de la superficie radicular, pudiendo evolucionar a una nueva reparación con cemento (reabsorción superficial) o a procesos de reabsorción inflamatoria o anquilosis
Consideracionesgenerales sobre el tratamiento
El tratamiento de la avulsión es el reimplante, pero el porcentaje de éxito a largo plazo varía entre el 4 y el 70%1**, ya que va a depender de las condiciones clínicas específicas de cada caso en particular.
El objetivo del tratamiento es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes complicaciones, las del ligamento periodontal y la pulpa. Las alteracionescelulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo se pueden agravar según el tiempo y condiciones en que el diente esté fuera de la boca (deshidratación), pues en medio seco el fibroblasto no vive más de una hora2. Si se consideran seguras las complicaciones (por las condiciones que presenta el diente), hay que instaurar medidas que frenen el proceso de reabsorción.
En los...